De la evaluación a la hipótesis: localizar el punto de estancamiento

De la evaluación a la hipótesis: localizar el punto de estancamiento

Las siete secciones anteriores del Bloque C han desarrollado, una por una, las dimensiones y los instrumentos de la evaluación funcional del niño: por qué evaluar antes de intervenir (§13), las tres miradas profesionales complementarias (§14), la observación funcional como base (§15), los hitos del desarrollo con sus instrumentos y herramientas accesibles (§16), el perfil sensorial (§17), el perfil comunicativo (§18) y la evaluación neurológica no invasiva y bilateral (§19). La presente sección cierra el bloque articulando lo que con todo ese material se construye: una hipótesis funcional integrada que organiza los hallazgos en una lectura única, identifica el punto de estancamiento del desarrollo en la pirámide y se convierte en propuesta de prioridades para el Bloque D. Conviene formularla con la honestidad expositiva que el bloque ha mantenido como criterio: lo que se obtiene al final de la evaluación no es diagnóstico topográfico cerrado, ni descripción definitiva del niño, ni verdad única sobre lo que le pasa. Es hipótesis clínicamente productiva que orienta el trabajo y que se revisa con el tiempo.

Hemisferio hipoactivo, sistemas críticos comprometidos, reflejos retenidos, perfil sensorial

La lectura que el enfoque neurofuncional infantil contemporáneo construye al integrar los hallazgos de las distintas miradas se organiza, según la práctica recogida en la literatura del territorio, en una serie de capas sucesivas. Cada capa contesta a una pregunta clínica concreta, y la respuesta se obtiene cruzando datos de varias miradas. Conviene exponer las capas con su contenido, sin presentarlas como secuencia rígida —en la práctica las capas se piensan simultáneamente, no en cascada— y con la atribución que les corresponde —son lectura del enfoque neurofuncional, no formulación universal—.

La primera capa pregunta por la lateralización funcional del cuadro. La pregunta operativa es: ¿hay indicios de que un hemisferio está hipoactivo respecto al otro y, si los hay, en qué dirección? La respuesta se construye con los hallazgos de la tabla bilateral descrita en §19.1, cruzados con las observaciones de la familia sobre asimetrías cotidianas y, cuando están disponibles, con los hallazgos de las miradas profesionales sobre lateralidad y dominancia. Como sostuvo §10.3 y retomó §19.2, la lectura recurrente del enfoque en TEA describe con cierta frecuencia un patrón de hipoactividad relativa del hemisferio derecho, observable a través de asimetrías corporales del lado izquierdo del cuerpo. Conviene, sin embargo, mantener la matización honesta que §10.3 estableció como criterio: este patrón no es universal, y la evaluación bilateral cuidadosa caso por caso es la que orienta la respuesta para cada niño concreto. Algunos niños presentarán el patrón descrito; otros mostrarán hipoactividad izquierda; otros, predominio de asimetrías sin lectura hemisférica clara. La lectura no se aplica como protocolo; se construye desde la exploración del niño concreto.

La segunda capa pregunta por los sistemas críticos comprometidos. Como desarrolló §9, los tres sistemas críticos —vestibular, postural y optomotor— operan acoplados y comparten estaciones de procesamiento; suele haber afectación combinada de varios en TEA, pero con frecuencia un sistema predomina sobre los otros en términos de la dificultad observable. La pregunta clínica es: ¿qué sistema crítico está más comprometido en este niño?, ¿hay predominio postural —hipotonía, postura sostenida débil, dificultad para mantener el cuerpo organizado—, predominio vestibular —hiposensibilidad o hipersensibilidad al movimiento, dificultades de equilibrio, mareo o búsqueda compulsiva—, predominio optomotor —dificultades de fijación, seguimiento o convergencia, oculomotricidad fragmentaria—, o predominio combinado?. La respuesta se obtiene cruzando la tabla bilateral, el perfil sensorial vestibular y propioceptivo, las observaciones de la familia sobre la actividad cotidiana del niño y, cuando hay valoración profesional específica —terapeuta ocupacional con formación en integración sensorial, optometrista comportamental, profesional con experiencia en oculomotricidad—, sus hallazgos.

La tercera capa pregunta por la retención de reflejos primitivos. Como desarrolló §11 y precisó §19.3, la práctica del enfoque evalúa sistemáticamente un grupo de ocho reflejos centrales en TEA, registrando su grado de integración —integrado, parcialmente integrado, activo, muy activo— y, cuando corresponde, su asimetría lateral. La pregunta clínica es: ¿qué reflejos están retenidos en este niño, en qué grado, con qué simetría lateral?, ¿cuáles tienen más impacto funcional sobre las dificultades observables?. Un niño con retención del Moro intensa tendrá la activación simpática crónica del bucle descrito en §8.3 más pronunciada y necesitará priorizar trabajo de regulación; un niño con retención del STNR y del ATNR tendrá compromiso visible del nivel 2 de la pirámide y necesitará trabajo postural e interhemisférico específico; un niño con retención múltiple tendrá la cascada de compromisos que §11.4 describió y requerirá un plan más amplio. La identificación específica orienta directamente las prioridades del Bloque D, particularmente §24 (integración de reflejos primitivos).

La cuarta capa pregunta por el perfil sensorial del niño. La pregunta clínica retoma lo desarrollado en §17: ¿cuál es el patrón sensorial del niño, modalidad por modalidad, con su bidireccionalidad?, ¿qué umbrales y qué respuestas conductuales se combinan en los cuadrantes de Dunn?, ¿qué dice el canal interoceptivo sobre su capacidad de autorregulación emocional?, ¿qué adaptaciones del entorno doméstico se desprenden inmediatamente del perfil?. La respuesta produce el mapa específico modalidad × patrón que orientará §22 (modulación e integración sensorial) y la lectura de la regulación que orientará §21 (técnicas parasimpáticas).

A estas cuatro capas que la literatura neurofuncional formula explícitamente conviene añadir, en línea con lo desarrollado C, una quinta capa: el perfil comunicativo del niño. ¿Dónde está su comunicación en cada una de las cinco dimensiones desarrolladas en §18.2 —prelingüística, receptiva, expresiva, pragmática, fonológica—?, ¿es niño hablante con dificultades específicas, niño con habla mínima o no hablante?, ¿necesita acceso inmediato a sistemas alternativos o aumentativos, en línea con §18.3?, ¿cuál es su repertorio comunicativo no verbal, captado por los mapeos accesibles descritos en §18.5?. La respuesta orientará el plan en su dimensión comunicativa y dará coherencia al cruce con las capas anteriores —porque, como recordó §14.4, la comunicación se influye con el perfil sensorial, con la regulación autonómica y con la base prelingüística que el nivel 2 de la pirámide sostiene—.

A las cinco capas mencionadas se añade, transversalmente, el historial y el entorno del niño desarrollado en §19.4 —factores perinatales, hitos motores y comunicativos, episodios médicos, sueño, alimentación, rituales, intereses preferenciales, contexto familiar y escolar, intervenciones previas—. Este componente no es una capa más en el mismo plano que las anteriores: es la información contextual que permite leer las cinco capas en su trayectoria evolutiva y en su viabilidad práctica.

El cruce de las capas con la pirámide del desarrollo descrita en §4 es lo que produce la localización del punto de estancamiento. El procedimiento puede formularse así. Cada hallazgo —postural, vestibular, oculomotor, reflejo, sensorial, comunicativo, evolutivo— pertenece a uno o varios niveles de la pirámide, en línea con §4.2. Las dificultades sensoriales pertenecen al nivel 1. La retención refleja, la hipotonía, las dificultades de equilibrio, las dificultades de planificación motora, pertenecen al nivel 2. Las dificultades de lateralidad, de esquema corporal, de coordinación óculo-manual, de control postural fino, pertenecen al nivel 3. Las dificultades del lenguaje complejo, de la lectoescritura, del razonamiento abstracto, de la conducta autorregulada, pertenecen al nivel 4. La operación clínica consiste en marcar, en cada nivel, qué elementos aparecen consolidados, parcialmente consolidados o claramente no consolidados en la evaluación, e identificar el nivel más bajo donde aparezcan elementos significativamente no consolidados. Ese es, según la formulación del enfoque, el punto de estancamiento principal: el lugar donde el plan terapéutico debe poner peso primero. En la mayoría de los niños TEA, según describe la literatura neurofuncional, el punto de estancamiento se sitúa habitualmente en los niveles 1 y 2 —con compromisos heredados, en cascada, en los niveles 3 y 4—, lo cual fundamenta la prioridad estructural del trabajo bottom-up.

Un ejemplo concreto, en línea con la formulación que recoge la literatura del territorio, ilustra el procedimiento. Imaginemos un niño con TEA de seis años cuyos hallazgos integrados son los siguientes. Nivel 1: hipersensibilidad auditiva intensa, hiporreactividad propioceptiva con búsqueda activa, interocepción débil (no pide agua, no avisa de frío, vocabulario emocional limitado). Nivel 2: hipotonía generalizada, sentarse en "W", retención del STNR y del Moro, equilibrio en un pie de tres segundos con el pie derecho y dos con el izquierdo, marcha con leve tendencia homolateral. Nivel 3: lateralidad no establecida, esquema corporal pobre, grafismo correspondiente a tres-cuatro años funcionales. Nivel 4: lenguaje funcional limitado a frases de dos palabras, dificultades académicas marcadas, conductas disruptivas en contextos de carga sensorial. La lectura integrada permite anotar lo siguiente: el punto de estancamiento principal está en los niveles 1 y 2; los compromisos del nivel 3 son heredados de los anteriores; el cuadro del nivel 4 es expresión de la fragilidad de los niveles inferiores. La consecuencia operativa: trabajar el nivel 4 sin tocar los niveles 1 y 2 sería luchar contra la corriente; el plan empieza por la base. La hipótesis funcional integrada, en este caso, es explícita: hemisferio derecho aparentemente hipoactivo (con la matización honesta correspondiente), sistemas postural y propioceptivo comprometidos, retención significativa del STNR y del Moro, perfil sensorial bidireccional con hiperreactividad auditiva e hiporreactividad propioceptiva, base interoceptiva débil que compromete la regulación, perfil comunicativo en torno a dos años funcionales con compromiso visible de las dimensiones prelingüística y expresiva.

Conviene cerrar esta subsección con una nota honesta sobre la organización por capas. La presentación que el enfoque neurofuncional hace de la hipótesis integrada en términos de hemisferio hipoactivo, sistemas críticos, reflejos retenidos, perfil sensorial —y, en la presente formulación, perfil comunicativo añadido— es una organización clínicamente productiva que la práctica del territorio ha sistematizado y que conecta con el cuerpo de la literatura neurofuncional infantil contemporánea. No es la única organización posible de los mismos hallazgos. Otras lecturas técnicas del cuadro —cognitivas, conductuales, biológicas— organizan los datos en otras capas, y la complementariedad entre lecturas, no la exclusividad, es lo que produce el cuadro más completo del niño. La hipótesis del Bloque 3 orienta el trabajo neurofuncional; no agota la lectura del niño, ni cierra las preguntas que otros planos —los Manuales del Bloque 1 y del Bloque 2, los marcos psicoeducativos del Bloque E— pueden abrir desde sus respectivos territorios.

Las cinco dimensiones de la evaluación funcional integrada

A lo largo del Bloque C han ido apareciendo las cinco dimensiones que componen la evaluación funcional integrada en el plano del Bloque 3. Conviene exponerlas sintéticamente como cierre, no para repetir lo desarrollado, sino para fijar la composición global que el plan terapéutico tomará como base.

La primera dimensión es la observación neurológica no invasiva y bilateral, desarrollada en §19. Examina los signos neurológicos observables del niño comparando sistemáticamente los dos lados del cuerpo: postura, tono, coordinación, equilibrio, movimientos oculomotores, sistema vestibular, asimetrías corporales, dominancia y reflejos primitivos. Es la dimensión más directamente conectada con los niveles 1 y 2 de la pirámide, y la base de la lectura hemisférica del enfoque.

La segunda dimensión es el perfil del desarrollo por áreas, desarrollado en §16. Examina la trayectoria evolutiva del niño en motricidad gruesa, motricidad fina, cognición, lenguaje y comunicación, socioemocional y juego, autonomía. Produce el perfil de edades funcionales por área que sustituye al supuesto implícito de que el niño está en su edad cronológica y que orienta la calibración del nivel de exigencia en cada dimensión.

La tercera dimensión es el perfil sensorial, desarrollado en §17. Examina el procesamiento sensorial del niño modalidad por modalidad —auditiva, visual, táctil, vestibular, propioceptiva, gustativo-olfativa, interoceptiva— con sus patrones de respuesta —hiperreactividad, hiporreactividad, búsqueda— y su bidireccionalidad. Orienta directamente las adaptaciones del entorno doméstico y la modulación sensorial del Bloque D.

La cuarta dimensión es el perfil comunicativo, desarrollado en §18. Examina la comunicación del niño en sus cinco planos —prelingüístico, receptivo, expresivo, pragmático, fonológico—, integrando el repertorio verbal con el no verbal y considerando los sistemas alternativos y aumentativos cuando corresponde. Orienta el plan logopédico y comunicativo, y cruza con el perfil sensorial y la regulación de manera permanente.

La quinta dimensión es el historial y entorno, desarrollado específicamente en §19.4 pero presente transversalmente a lo largo del bloque. Recoge los factores perinatales, los hitos motores y comunicativos, los episodios médicos relevantes, las características de sueño y alimentación, los rituales y rutinas, los intereses preferenciales, las intervenciones previas y el contexto familiar y escolar. Es la dimensión que da viabilidad práctica al plan: sin ella, los hallazgos exploratorios producen un cuadro técnicamente correcto pero clínicamente desencajado de la realidad del niño y de su familia.

Las cinco dimensiones se construyen en paralelo o en secuencia, según las posibilidades prácticas de cada caso, pero las cinco son necesarias para producir el cuadro completo. Una evaluación que cubra cuatro y deje una fuera está produciendo una imagen sesgada cuyo sesgo conviene reconocer. Una evaluación que se centre exclusivamente en una —por ejemplo, en el perfil del desarrollo, omitiendo perfil sensorial, exploración bilateral, perfil comunicativo cualitativo o historial sistemático— produce un plan que, por bien hecho que esté en el plano que sí cubrió, dejará fuera componentes que después se manifestarán como dificultades inexplicadas. La comprehensividad por dimensiones es, como recordó §15.4, uno de los cinco rasgos de rigor de la evaluación funcional.

A las cinco dimensiones se añade, transversalmente a todas, la observación funcional cotidiana desarrollada en §15. La observación funcional no es una sexta dimensión paralela a las anteriores: es el suelo sobre el que las cinco se construyen. Cada una de las dimensiones recoge, en su instrumento específico, lo que la observación funcional ha registrado en la vida real del niño; sin esa base observacional, los instrumentos descansan en muestras puntuales que no representan al niño en su funcionamiento habitual.

Cómo se conjugan las miradas profesionales y la observación familiar

La construcción de las cinco dimensiones es trabajo colectivo, no acto individual. La articulación entre miradas profesionales y observación familiar, descrita en §14.4 a propósito de las tres miradas tradicionales y retomada en §15.3 y §19.5, alcanza aquí su formulación de síntesis. Conviene exponerla brevemente, no para repetir lo desarrollado, sino para fijar el criterio con el que el plan del Bloque D se construirá.

El profesional aporta el instrumento calibrado y la lectura cualificada. Esto incluye los instrumentos estandarizados del perfil del desarrollo (§16.2), del perfil sensorial (§17.2) y del perfil comunicativo (§18.4); las maniobras específicas de la tabla bilateral (§19.1); las pruebas de reflejos primitivos con su graduación (§19.3); la interpretación clínica de los hallazgos cruzados; la formulación de la hipótesis integrada por capas; y la conversión de la hipótesis en plan terapéutico estructurado. Estas operaciones requieren formación específica que la familia, salvo en casos particulares, no tiene, y cuya competencia clínica es lo que distingue al profesional de cualquier otra figura del entorno del niño.

La familia aporta el contexto longitudinal y la dosis observacional. Esto incluye la observación funcional cotidiana en contexto natural (§15); la información sobre variabilidad del niño en distintos contextos, momentos del día y estados autonómicos (§15.2); la cumplimentación de las herramientas accesibles que organizan estructuradamente la observación familiar (§16.4, §17.5, §18.5); el registro de la trayectoria longitudinal mes a mes; los datos del historial del niño que solo la familia tiene en su forma completa (§19.4); y la identificación de los intereses preferenciales y de los puntos de seguridad del niño que serán palancas operativas del plan. Estas operaciones requieren la dosis temporal que solo la familia tiene, y cuya información es lo que distingue a la familia de cualquier otro observador, por cualificado que esté técnicamente.

La articulación correcta es complementaria, no jerárquica. Ni la familia sustituye al profesional —porque su observación, por aguda que sea, no se convierte automáticamente en hipótesis clínica integrada— ni el profesional sustituye la observación familiar continua —porque su exploración, por cualificada que sea, captura solo fotografías parciales del niño en contextos no representativos de su vida real—. La hipótesis funcional integrada que el Bloque C produce descansa sobre las dos piezas a la vez, y su robustez depende de la calidad de la articulación entre ambas.

Cuando esta articulación se sostiene con un profesional referente —figura desarrollada en §14.4, que asume el papel de integrador clínico del cuadro y de interlocutor estable de la familia— el proceso gana solidez. Cuando no hay profesional referente disponible —situación frecuente en muchos contextos asistenciales—, la familia asume el papel de integradora, y las herramientas accesibles para familias, las plantillas operativas y los marcos interpretativos como el que el manual contribuye a ofrecer adquieren un peso particular: son lo que permite a la familia sostener la integración sin disponer de la formación clínica para construirla desde cero.

La hipótesis no es un diagnóstico: es una propuesta de prioridades

Lo que la evaluación funcional integrada produce al cabo del proceso es una hipótesis funcional. Conviene distinguir esta hipótesis del diagnóstico con la precisión que el blindaje exige, porque la confusión entre ambos planos produce malentendidos que afectan a la familia y al plan.

El diagnóstico —de TEA, de las comorbilidades asociadas, de las condiciones médicas concretas que puedan acompañar al cuadro— es competencia exclusiva del profesional sanitario formado para emitirlo, tras una evaluación presencial completa que cumple los criterios establecidos por los manuales diagnósticos internacionales (DSM-5, CIE-11) y por la práctica clínica del territorio correspondiente. El diagnóstico etiqueta una condición y sitúa al niño en una categoría clínica con consecuencias administrativas, escolares y, en algunos casos, de acceso a recursos públicos. Es una operación con propiedades específicas: requiere formación cualificada, sigue criterios formales, produce documentación legal y se modifica solo bajo nuevos procesos diagnósticos.

La hipótesis funcional es otra cosa, y su naturaleza conviene explicitarla. Es una lectura clínica del cuadro del niño en términos operativos: dónde está su desarrollo en cada dimensión, qué bases están comprometidas, qué cascada de efectos se sigue de ese compromiso, qué prioridades de trabajo se desprenden, en qué orden conviene abordarlas y con qué dosis. La hipótesis no etiqueta al niño en una categoría diagnóstica; describe su perfil funcional y propone una secuencia de prioridades para el trabajo terapéutico. Esa propuesta de prioridades es lo que el plan del Bloque D tomará como base.

La distinción tiene tres consecuencias operativas importantes.

Primera consecuencia: la hipótesis es revisable. Mientras que el diagnóstico de TEA, una vez confirmado, suele permanecer como descripción del cuadro a lo largo del tiempo, la hipótesis funcional se modifica con la trayectoria del niño. La edad funcional en cada área se mueve, las asimetrías corporales pueden corregirse parcialmente, los reflejos retenidos pueden integrarse, el perfil sensorial puede modularse, el perfil comunicativo evoluciona. La reevaluación periódica —cada seis meses, cada año, según protocolo— actualiza la hipótesis, y el plan se ajusta en consecuencia. Esta movilidad es rasgo constitutivo de la hipótesis funcional, no defecto. El plan que el Bloque D propondrá no es protocolo cerrado: es proceso vivo cuya hoja de ruta se revisa con cada reevaluación.

Segunda consecuencia: la hipótesis es propuesta, no veredicto. La formulación "el punto de estancamiento de este niño está en los niveles 1 y 2 de la pirámide" no es afirmación cerrada sobre lo que el niño es; es propuesta de organización del trabajo terapéutico desde un marco específico. Esa propuesta puede acertar plenamente —el trabajo bottom-up sobre niveles 1 y 2 produce los cambios esperables y la cascada arriba se reorganiza—; puede acertar parcialmente —produce cambios pero menores de los previstos, lo cual lleva a revisar la hipótesis—; o puede no encajar bien con el niño concreto, lo cual lleva a reformularla. La práctica clínica responsable maneja la hipótesis como instrumento de trabajo que se valida o se reformula con la evolución, no como descripción definitiva. Esto vale especialmente para las capas de la hipótesis que descansan en lecturas recurrentes del enfoque —hemisferio hipoactivo, configuración de sistemas críticos— cuya interpretación, como recordó §10.3 y reiteró 20.1, admite matices honestos que la práctica reflexiva mantiene.

Tercera consecuencia: la hipótesis es punto de partida, no de llegada. El cierre del Bloque C no es el cierre de la evaluación: es su transición al Bloque D, donde el plan personalizado se construye sobre la hipótesis. Ese plan, una vez aplicado, produce datos —cambios o estabilidades, avances o estancamientos— que alimentan de vuelta la reevaluación y la actualización de la hipótesis. La relación entre evaluación e intervención no es lineal —evaluar primero, intervenir después—; es circular: evaluar → hipótesis → plan → datos del plan → reevaluación → hipótesis actualizada → plan ajustado. El Bloque F del manual desarrollará este ciclo de seguimiento y reevaluación con el detalle que merece. Aquí basta retener que la hipótesis del Bloque C es el inicio de ese ciclo, no su final.

Conviene cerrar la sección formulando con claridad la función operativa de la hipótesis para la familia y el equipo. La hipótesis no es un dictamen sobre el niño; es una brújula clínica que orienta decisiones concretas: qué se trabaja primero, qué se trabaja en paralelo, qué espera, en qué dosis, con qué formatos, con qué adaptaciones del entorno, con qué intereses preferenciales como palancas. Esas decisiones son las que el Bloque D —repertorio de intervenciones desde el plano neurofuncional, en sus secciones §21 a §34— desarrollará una por una, con los marcos teóricos, las técnicas concretas, las dosis recomendadas y las precauciones que la literatura del territorio describe. El plan personalizado que de allí resulta no se construye desde cero: se construye desde la hipótesis funcional que el Bloque C ha producido. Sin esa hipótesis, las intervenciones del Bloque D serían un repertorio sin destinatario; con ella, son las herramientas específicas que este niño concreto necesita, en el orden que su evaluación ha indicado.

Cierre del Bloque C — Apertura al Bloque D

Con la §20 se cierra el recorrido por la evaluación funcional del niño en el plano del Bloque 3. Las ocho secciones del Bloque C han presentado, en una progresión que va de lo general a lo específico, el repertorio evaluativo que el enfoque neurofuncional infantil contemporáneo articula: por qué evaluar precede a cualquier intervención (§13); las tres miradas profesionales complementarias —perfil del desarrollo, perfil sensorial, perfil comunicativo— y la razón por la que ninguna por sí sola es suficiente (§14); la observación funcional como suelo sobre el que descansa todo el repertorio, con la familia como observadora principal y los cinco rasgos de rigor que organizan la lectura (§15); los hitos del desarrollo con sus instrumentos consolidados —Bayley, ASQ, Denver, Gesell, Brunet-Lézine, Haizea-Llevant— y sus herramientas accesibles para familias (§16); el perfil sensorial con su repertorio profesional —Sensory Profile 2, SPM-2, SEQ, SAND, GSQ, SPQ—, el modelo de cuadrantes de Dunn, la cuestión técnica de la interocepción y el caso de SOMA como herramienta accesible, con la bidireccionalidad de los patrones como rasgo central del cuadro (§17); el perfil comunicativo en sus cinco dimensiones —prelingüística, receptiva, expresiva, pragmática, fonológica—, los sistemas alternativos y aumentativos con la honestidad que el blindaje pide, los instrumentos profesionales y los mapeos accesibles para niños no hablantes o con habla mínima (§18); la evaluación neurológica no invasiva y bilateral —tabla bilateral, comparación lado a lado como llave del enfoque, principios de la evaluación de reflejos primitivos, historial y entorno, familia como observadora entrenada— (§19); y la articulación final de los hallazgos en una hipótesis funcional integrada que organiza prioridades para el plan.

El Bloque C ha respondido a la pregunta cómo se mira al niño desde el plano del Bloque 3. El Bloque D — Repertorio de intervenciones desde el plano neurofuncional responde a la pregunta complementaria: qué se hace, una vez que se ha mirado. Sus catorce secciones (§21 a §34) desplegarán el repertorio de intervenciones no farmacológicas que la literatura describe en el plano neurofuncional, organizadas en una progresión bottom-up coherente con la pirámide del desarrollo presentada en §4. La §21 abrirá el bloque por donde el enfoque sostiene que conviene empezar: regulación autonómica y técnicas parasimpáticas, en línea con la fórmula operativa "regular primero, enseñar después" que el Bloque B asentó. Las secciones siguientes recorrerán la modulación e integración sensorial (§22), la estimulación del sistema vestibular (§23), la integración de reflejos primitivos (§24), los ejercicios oculomotores (§25), el trabajo postural y de tono (§26), la coordinación bilateral y el trabajo interhemisférico (§27), la actividad física estructurada (§28), el trabajo acuático y la natación (§29), las otras actividades específicas —ciclismo, trampolín, equinoterapia— (§30), el trabajo top-down complementario sobre funciones ejecutivas (§31), las actividades cotidianas como espacio terapéutico (§32), la conducta, regulación emocional y socialización (§33) y el aprendizaje académico como cima cuando los cimientos lo sostienen (§34). La Sesión 5 del proceso de redacción abordará la primera parte del bloque (§21–§27), dedicada a los niveles inferiores de la pirámide; la siguiente abordará la parte superior. El cierre conjunto del Bloque D dará paso a las escuelas y métodos específicos del Bloque E.

Lo que el Bloque C deja instalado como criterio para todo lo que sigue puede formularse así. Sin evaluación, las intervenciones del Bloque D son catálogo sin destinatario; con evaluación, son herramientas específicas para un niño concreto. La hipótesis funcional integrada que el Bloque C produce es la base sobre la que el plan se diseña, se aplica, se mide y se ajusta. La evaluación no precede al tratamiento como trámite: es el primer eslabón del trabajo y, en muchos casos, la pieza que más determina si el plan rendirá lo que puede rendir.