Panorámica del manejo farmacológico actual del TEA y comorbilidades

Medicación y manejo farmacológico-nutricional

Panorámica del manejo farmacológico actual del TEA y comorbilidades

El recorrido del manual ha presentado, hasta aquí, el repertorio funcional aplicado al TEA pediátrico: marco conceptual (§1), salud intestinal y eje microbiota-intestino-cerebro (§2-§5), pruebas y biomarcadores funcionales (§6-§10), intervenciones dietéticas (§11-§14) y suplementación ortomolecular (§15-§18). El Bloque VI aborda el dominio que articula la práctica funcional con el manejo farmacológico convencional del cuadro: la medicación habitual en pediatría con TEA, las depleciones nutricionales que esa medicación produce y la suplementación compensatoria orientada que las aborda, y los principios de comunicación entre profesional funcional y prescriptor con sus correlatos sobre la revisión farmacológica prudente.

La voz operativa del bloque es neutra. La medicación adecuadamente indicada y bien tolerada es un componente legítimo del abordaje del cuadro complejo del niño con TEA; no es objeto del manual descalificarla. La medicación inadecuadamente indicada, mal tolerada o sostenida sin revisión sistemática presenta riesgos documentados; tampoco es objeto del manual silenciarlos. La articulación entre lectura funcional y manejo farmacológico se construye sobre el respeto a la decisión clínica del prescriptor, sobre la información compartida y sobre el reconocimiento honesto del estado de la evidencia para cada componente del repertorio. La presente abre el bloque presentando el panorama farmacológico actualmente empleado en pediatría con TEA, organizado por familia, con su indicación, su perfil de eficacia documentado, sus efectos adversos más relevantes y su lugar dentro del cuadro general.

Encuadre operativo del bloque

Una distinción operativa estructura todo el repertorio farmacológico aplicado al TEA pediátrico y conviene explicitarla desde el inicio. No existe a la fecha tratamiento farmacológico aprobado para los síntomas nucleares del TEA —ni para la dificultad persistente en la comunicación e interacción social, ni para los patrones restringidos y repetitivos de comportamiento—. Lo que sí existe, y constituye el repertorio operativo de la psicofarmacología pediátrica aplicada al TEA, es medicación dirigida a comorbilidades que el cuadro presenta con frecuencia elevada y cuya gravedad clínica, en determinados subgrupos de pacientes, hace ineludible la consideración farmacológica como parte del plan terapéutico.

El abanico de comorbilidades sobre las que el repertorio farmacológico opera incluye, en pediatría con TEA, dominios bien caracterizados: irritabilidad significativa con conducta autoagresiva o heteroagresiva (sobre la cual los antipsicóticos atípicos tienen indicación aprobada por agencias regulatorias); trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) coocurrente (que se presenta hasta en aproximadamente el 40 % de los niños con TEA según estudios poblacionales bien dimensionados, con cifras superiores al 50 % en algunas series clínicas); trastornos de ansiedad (presentes en proporciones que algunos estudios sitúan hasta el 84 % considerando el conjunto del espectro ansioso); alteraciones del sueño (con prevalencias del orden del 50-80 % según definición); epilepsia comórbida (con prevalencia del orden del 26-35 % considerando todas las edades pediátricas, sensiblemente superior al 1 % poblacional general, con picos bimodales en primera infancia y adolescencia); problemas digestivos con frecuencia elevada (estimaciones del 46-84 % según definición); y, en menor proporción, otras comorbilidades específicas que pueden requerir consideración farmacológica concreta. Cada una de estas comorbilidades tiene su propio repertorio terapéutico y su propia evidencia, y la decisión sobre su manejo farmacológico pertenece al prescriptor que conoce el caso.

El lugar de la lectura funcional dentro del plan farmacológico es la cuestión operativa central del bloque. La lectura funcional no se opone a la medicación adecuadamente indicada: aporta una caracterización del terreno biológico del niño concreto (perfil digestivo, microbiota, marcadores redox, mitocondria, metilación, perfil nutrigenómico, perfil inmune) que puede contextualizar la respuesta farmacológica esperada, anticipar perfiles de tolerancia, identificar depleciones nutricionales que la medicación producirá y orientar la suplementación compensatoria coherente. La articulación operativa, cuando se ejerce con rigor, opera como una información complementaria que el prescriptor incorpora a su decisión, no como una vía paralela que sustituye la decisión farmacológica. Esta posición es la que el manual sostiene como práctica defendible y la que el Bloque VI desarrolla a lo largo de sus tres secciones.

Antipsicóticos atípicos: risperidona y aripiprazol

Los antipsicóticos atípicos o antipsicóticos de segunda generación (SGAs, por sus siglas en inglés) constituyen, junto con la melatonina, las únicas moléculas con indicación aprobada por agencias regulatorias (FDA en Estados Unidos, EMA en la Unión Europea, AEMPS en España) para el manejo de comportamientos asociados al TEA pediátrico. La risperidona (autorizada para irritabilidad asociada al TEA en niños de 5-16 años en Estados Unidos) y el aripiprazol (autorizado para la misma indicación en niños de 6-17 años) son las dos moléculas con esa indicación específica, dirigida concretamente a irritabilidad —comprensiva de explosiones de ira, agresividad heteroinflingida, autoagresiones y rabietas severas— como objetivo terapéutico. Ninguna de las dos tiene aprobación para los síntomas nucleares del cuadro autista.

La indicación se sostiene sobre los ensayos clínicos aleatorizados del RUPP Autism Network (Research Units on Pediatric Psychopharmacology), una red de investigación financiada por el National Institute of Mental Health estadounidense. Christopher McDougle, director del Lurie Center for Autism en el Massachusetts General Hospital y figura central de la psicofarmacología pediátrica aplicada al TEA, ha liderado o participado en los ensayos pivotales que sostuvieron la aprobación de ambas moléculas. El estudio pivotal de la risperidona publicado en el New England Journal of Medicine en 2002 (RUPP) documentó reducciones del orden del 56-57 % en la subescala de Irritabilidad de la Aberrant Behavior Checklist (ABC-I), frente a aproximadamente el 14 % del grupo placebo, en una muestra de 101 niños con TEA y problemas conductuales serios. Los ensayos posteriores sobre aripiprazol replicaron magnitudes de efecto comparables, con tamaños de efecto sustanciales para esta clase de medicación en la indicación. Las revisiones sistemáticas posteriores han confirmado que risperidona y aripiprazol presentan los tamaños de efecto mayores entre las intervenciones farmacológicas estudiadas en pediatría con TEA para la indicación de irritabilidad.

Mecanismo de acción. La risperidona y el aripiprazol operan sobre receptores dopaminérgicos y serotoninérgicos cerebrales. La risperidona es antagonista del receptor dopaminérgico D2 y antagonista del receptor serotoninérgico 5-HT2A. El aripiprazol es agonista parcial de D2 (con perfil más equilibrado entre agonismo y antagonismo según el tono dopaminérgico local) y antagonista de 5-HT2A. La modulación dopaminérgica explica gran parte del efecto sobre la irritabilidad; la modulación serotoninérgica contribuye al perfil de tolerabilidad relativamente mejor que el de los antipsicóticos clásicos de primera generación. Esta combinación es la que justifica la denominación "atípicos".

Perfil de efectos adversos. Los antipsicóticos atípicos presentan un perfil de efectos adversos relevantes en pediatría, mejor caracterizado en el dominio cardiometabólico que en otros dominios. El más visible es la ganancia ponderal: la literatura documenta ganancias medias del orden de 5-10 kg durante el primer año de tratamiento sostenido, con variabilidad individual significativa, en niños y adolescentes. El mecanismo implica el bloqueo de receptores H1 histaminérgicos y 5-HT2C serotoninérgicos en el hipotálamo, lo que altera la regulación del apetito y la saciedad. La ganancia ponderal puede preceder o acompañarse de dislipemia (con elevación de triglicéridos y descenso de HDL), resistencia a la insulina, hiperglucemia y, en formas más establecidas, síndrome metabólico con sus implicaciones cardiovasculares a medio y largo plazo. Las cohortes pediátricas en tratamiento prolongado documentan prevalencias elevadas de obesidad central (del orden del 70-80 % en algunas series), dislipemia (cifras comparables) e hiperglucemia (del orden del 50 %), datos que sitúan el manejo cardiometabólico como uno de los componentes obligatorios del seguimiento.

La hiperprolactinemia es más frecuente y más marcada con la risperidona que con el aripiprazol, y puede manifestarse con galactorrea, ginecomastia en niños, alteraciones del ciclo menstrual en niñas adolescentes y, en formas sostenidas, repercusión sobre densidad mineral ósea. El monitoreo periódico de prolactina sérica y la atención clínica a sintomatología sugestiva son práctica habitual. La somnolencia es frecuente con ambas moléculas, particularmente al inicio del tratamiento y con dosis ascendentes, y suele moderarse con el tiempo o requerir ajuste posológico. Los síntomas extrapiramidales (EPS) —rigidez, temblor, acatisia (sensación de inquietud motora interna), distonías agudas— son menos frecuentes que con antipsicóticos clásicos pero pueden presentarse, particularmente con risperidona en dosis altas. Las discinesias tardías —movimientos involuntarios persistentes asociados a uso prolongado— son raras pero documentadas, y constituyen una de las razones por las que la revisión periódica de la indicación es relevante. La prolongación del intervalo QTc en el electrocardiograma, con riesgo asociado de arritmias ventriculares, justifica la consideración del electrocardiograma basal en pacientes con factores de riesgo cardiovascular o antecedentes familiares de cardiopatía, y monitorización periódica posterior. El síndrome neuroléptico maligno es una complicación rara pero grave que puede presentarse con cualquier antipsicótico y requiere reconocimiento clínico inmediato.

Monitorización. La práctica habitual recomendada por las guías especializadas (entre ellas las del propio Lurie Center y las guías europeas de psicofarmacología pediátrica) sigue una pauta de "start low and go slow" (iniciar con dosis bajas y escalar con prudencia) con monitorización clínica estructurada. La práctica defendible incluye, antes de iniciar el tratamiento, peso, talla, índice de masa corporal (IMC), tensión arterial, perfil lipídico en ayunas, glucemia, hemoglobina glicosilada, prolactina y electrocardiograma en pacientes con factores de riesgo cardiovascular. Durante el seguimiento: vigilancia de IMC y tensión arterial mensual durante los primeros seis meses y trimestral posteriormente; perfil lipídico y glucemia a los tres meses y anualmente; prolactina y otros parámetros hormonales según indicación clínica; vigilancia neurológica de signos extrapiramidales en cada visita. La articulación con el seguimiento funcional —donde la lectura del estado redox, mitocondrial e inflamatorio puede orientar la suplementación compensatoria que §20 desarrollará— es uno de los componentes operativos del plan integral del paciente.

Estimulantes y no estimulantes para TDAH coocurrente

El TDAH coocurrente es una de las comorbilidades más frecuentes en pediatría con TEA, con prevalencia que estudios poblacionales sitúan en torno al 30-50 % (con cifras superiores en algunas series clínicas hospitalarias). El DSM-5 permitió por primera vez el doble diagnóstico TEA-TDAH, que las versiones previas no autorizaban formalmente, lo que ha clarificado el panorama epidemiológico y terapéutico. El manejo farmacológico del TDAH coocurrente en TEA emplea el mismo repertorio que el del TDAH sin TEA, con perfil de respuesta y tolerancia diferenciales que la literatura ha caracterizado.

Los estimulantes —metilfenidato (Ritalin, Concerta, Medikinet, otros nombres comerciales) y derivados anfetamínicos (dextroanfetamina, lisdexanfetamina)— son la primera línea farmacológica del TDAH en niños sin TEA. En pediatría con TEA, la eficacia es algo menor y los efectos adversos algo más frecuentes que en TDAH puro: las tasas de respuesta clínica significativa son del orden del 50-60 % frente al 70-80 % habitual en TDAH sin TEA, y los efectos adversos de irritabilidad, agitación, ansiedad social y insomnio se presentan con frecuencia incrementada. La elección del estimulante específico y el ajuste posológico ascendente con monitorización clínica son las prácticas habituales. El metilfenidato suele preferirse en pediatría con TEA por su perfil de tolerancia algo mejor que el de los derivados anfetamínicos. Los efectos sobre apetito (reducción significativa con repercusión sobre el aporte nutricional —factor relevante en niños con selectividad alimentaria preexistente como se describió en §14— y sobre el crecimiento), sueño (insomnio o retraso de la conciliación), frecuencia cardíaca y tensión arterial (elevaciones modestas pero documentadas) son los más visibles y requieren monitorización.

Los no estimulantes ofrecen una alternativa relevante particularmente en pediatría con TEA, donde el perfil de tolerabilidad de los estimulantes puede ser más limitante. La atomoxetina (Strattera) es un inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina con eficacia documentada en TDAH pediátrico, con perfil de respuesta más lento (semanas) que el de los estimulantes (efecto agudo) y con efectos adversos que incluyen molestias digestivas, somnolencia, en formas raras hepatotoxicidad documentada. La guanfacina (Intuniv en su formulación de liberación prolongada) y la clonidina son agonistas α2-adrenérgicos que reducen la actividad noradrenérgica central. Ambos presentan eficacia documentada sobre hiperactividad, impulsividad e irritabilidad, con perfil que en pediatría con TEA es particularmente atractivo por su efecto sobre la hiperactividad sin la activación del estimulante y por la mejora colateral del sueño que algunos pacientes experimentan. Los efectos adversos incluyen somnolencia (frecuente), hipotensión y bradicardia (con seguimiento de tensión arterial y frecuencia cardíaca), sequedad de boca y, con la retirada brusca, posibles rebotes hipertensivos. La guanfacina ha ido ganando lugar en la práctica pediátrica con TEA como alternativa o complemento a los estimulantes, con perfil de tolerabilidad que muchos prescriptores consideran favorable en esta población. El listado mencionado en la fuente principal sitúa la guanfacina como una de las moléculas con uso destacado en pediatría con TEA.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y otros antidepresivos

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son la familia farmacológica empleada con mayor frecuencia para el manejo de ansiedad significativa, comportamientos repetitivos compulsivos (cuando alcanzan severidad obsesivo-compulsiva), depresión asociada en niños mayores y adolescentes, y algunos cuadros de irritabilidad que no responden a otros abordajes. Las moléculas más empleadas en pediatría con TEA son fluoxetina (Prozac), sertralina (Zoloft), escitalopram (Lexapro) y citalopram (Celexa). La fluvoxamina se emplea en algunos contextos. Otros antidepresivos —venlafaxina, duloxetina (inhibidores de recaptación de serotonina y noradrenalina), bupropión (inhibidor selectivo de recaptación de noradrenalina y dopamina), mirtazapina (antagonista presináptico α2)— tienen uso menor y específico.

La evidencia del beneficio de los ISRS en TEA pediátrico es heterogénea. Los ensayos clínicos aleatorizados específicamente diseñados para TEA han mostrado resultados mixtos: algunos parámetros conductuales específicos (ansiedad medida con escalas específicas, sintomatología obsesivo-compulsiva en cuadros con esa caracterización) muestran respuesta moderada; los efectos sobre los síntomas nucleares del TEA son consistentemente nulos o muy modestos. La indicación en pediatría con TEA se construye, en consecuencia, sobre la comorbilidad ansiosa o depresiva caracterizada, no sobre el cuadro autista en sí. Algunos meta-análisis han cuestionado la magnitud del efecto incluso en las comorbilidades, situando los ISRS en pediatría con TEA en el terreno de la decisión clínica caso por caso más que en el de la indicación estándar.

Riesgos relevantes en pediatría. El perfil de efectos adversos de los ISRS en pediatría incluye varios componentes que conviene hacer visibles. La activación paradójica —agitación, irritabilidad, ansiedad incrementada, en algunos casos agravamiento del cuadro conductual— es más frecuente en pediatría que en adultos, particularmente al inicio del tratamiento o con ascensos rápidos de dosis. La señal de ideación autolesiva o suicida en algunos subgrupos jóvenes (que motivó la advertencia regulatoria de la FDA de "black box warning" sobre antidepresivos en menores) ha sido objeto de debate epidemiológico, con interpretaciones divergentes sobre el peso real del riesgo absoluto, pero la cautela clínica con monitorización estrecha de ánimo durante las primeras semanas es práctica defendible. El síndrome de discontinuación —mareos, parestesias, irritabilidad, sintomatología tipo gripal, en formas marcadas reacciones más intensas— puede presentarse con la retirada brusca, particularmente con paroxetina y venlafaxina, y motiva la práctica de retirada gradual. Las interacciones serotoninérgicas con suplementos como 5-HTP, L-triptófano y hierba de San Juan se desarrollaron en §18.4 y son operativamente relevantes en pacientes que combinan ISRS y aproximación funcional.

Antiepilépticos

La epilepsia comórbida en pediatría con TEA tiene una prevalencia documentada superior a la de la población pediátrica general, con cifras del orden del 26-35 % considerando todas las edades pediátricas y picos bimodales (primera infancia y adolescencia). El manejo farmacológico de la epilepsia comórbida en TEA emplea el mismo repertorio que la epilepsia pediátrica general, con perfiles de eficacia y tolerancia diferenciales que la práctica clínica ha caracterizado. Más allá de la epilepsia diagnosticada, una práctica con incidencia variable es el uso fuera de indicación de algunos antiepilépticos para cuadros conductuales severos sin epilepsia confirmada (particularmente ácido valproico y lamotrigina); esta práctica es controvertida y su valoración pertenece al prescriptor que conoce el caso.

El ácido valproico (Depakine, Depakote) es uno de los antiepilépticos clásicos con mayor uso pediátrico. Su perfil presenta varias particularidades operativamente relevantes para la práctica funcional. La depleción documentada de carnitina plasmática (con suplementación compensatoria de L-carnitina habitualmente recomendada en niños con tratamiento prolongado, particularmente en cuadros con elevación de transaminasas o sospecha de disfunción mitocondrial subyacente) es uno de los efectos adversos mejor caracterizados; será desarrollada en §20.7. La hepatotoxicidad es un riesgo bien documentado, con monitorización de enzimas hepáticas como práctica obligada. La pancreatitis es rara pero descrita. El potencial mitotóxico del valproato es uno de los componentes que articula con la lectura funcional del estado mitocondrial: en niños con disfunción mitocondrial subyacente, el valproato puede agravar el cuadro, y la práctica clínica integrativa de Daniel Rossignol y Richard Frye (introducida en §16.3 con el sustrato mitocondrial) ha insistido sobre la pertinencia del cribado mitocondrial cuando el valproato se considera. La hiperamoniemia, con o sin alteración hepática manifiesta, es otra complicación documentada que requiere atención clínica específica. Las alteraciones hematológicas (trombocitopenia, en formas raras agranulocitosis) y la alopecia son efectos adversos descritos.

El levetiracetam (Keppra) presenta un perfil farmacocinético favorable (escasa interacción con otros fármacos, eliminación renal predominante, ausencia de inducción enzimática significativa) y es una de las moléculas más empleadas en pediatría. Su perfil conductual es variable: algunos pacientes presentan irritabilidad y alteraciones conductuales atribuibles al fármaco, manifestación que en pediatría con TEA puede ser difícil de discriminar del cuadro de base y que en algunos casos motiva la modificación o sustitución. El topiramato (Topamax) tiene perfil cognitivo (con afectación de la memoria y enlentecimiento atencional documentados en niños), perfil sobre el peso (con pérdida ponderal frecuente que puede ser ventajosa en pacientes con antipsicóticos atípicos pero problemática en pacientes con bajo peso) y, en formas raras, acidosis metabólica y glaucoma agudo que requieren atención clínica específica. La lamotrigina (Lamictal) presenta perfil de tolerabilidad relativamente bueno pero requiere escalado lento por riesgo de erupciones cutáneas graves (síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica) particularmente al inicio del tratamiento. La oxcarbazepina (Trileptal) presenta perfil mejor que la carbamazepina clásica pero con riesgo de hiponatremia documentado en pediatría.

Depleciones nutricionales asociadas a antiepilépticos —folato, vitamina B12, vitamina D, biotina, selenio, carnitina particularmente con valproato— constituyen uno de los puntos de articulación más concretos entre lectura funcional y manejo farmacológico, y serán desarrolladas en §20.7.

Benzodiacepinas, melatonina y otros agentes

Las benzodiacepinas —clonazepam (Rivotril), diazepam (Valium), lorazepam (Ativan, Orfidal), alprazolam, midazolam— se emplean en pediatría con TEA en uso agudo o restringido: situaciones de crisis conductual aguda, manejo de crisis ansiosas puntuales, sedación pre-procedimientos, en algunos casos como adyuvante en cuadros epilépticos. La cautela transversal sobre dependencia con uso prolongado, tolerancia con escalado de dosis, y efecto paradójico (agitación, desinhibición en lugar de sedación, descrito particularmente en niños y en personas con vulnerabilidades del sistema nervioso central) sitúa el uso sostenido de benzodiacepinas como una práctica que la mayoría de las guías especializadas desaconseja salvo indicaciones específicas. El síndrome de discontinuación con la retirada brusca de benzodiacepinas tras uso prolongado puede ser clínicamente significativo y requiere pauta gradual con supervisión clínica.

La melatonina —cuyo papel en el soporte del sueño se desarrolló en §16.7— tiene en algunos países regulación de medicamento y en otros de suplemento alimentario. Su empleo en pediatría con TEA para trastornos del sueño (latencia prolongada al inicio del sueño, despertares nocturnos frecuentes, ritmos circadianos alterados) es uno de los componentes con mejor relación riesgo-beneficio del repertorio farmacológico habitual: la evidencia de las revisiones sistemáticas es consistente sobre su eficacia para reducir la latencia y aumentar el tiempo total de sueño en pediatría con TEA, y su perfil de seguridad es favorable. La melatonina se sitúa, en la práctica integrativa, en la frontera entre el repertorio farmacológico convencional y el repertorio ortomolecular, lo que justifica su tratamiento dual en el manual (suplementación ortomolecular en §16.7, medicación con indicación clínica concreta aquí).

Otros agentes con uso ocasional o experimental en pediatría con TEA tienen perfiles distintos. La oxitocina intranasal ha sido objeto de investigación clínica intensa por su potencial efecto sobre la cognición social, con resultados de ensayos clínicos heterogéneos y algunas señales positivas en subgrupos específicos pero sin consolidar como indicación clínica establecida. La naltrexona (antagonista opioide) ha sido empleada en algunos cuadros con autoagresión severa con resultados variables. La secretina tuvo una trayectoria histórica destacable en los años 1990 y 2000 con expectativas iniciales muy altas que los ensayos clínicos controlados posteriores no validaron, y su uso como tratamiento del TEA ha quedado descartado por la evidencia. Otros agentes con uso muy ocasional y carácter experimental (memantina, D-cicloserina, bumetanida, otros) tienen perfiles propios cuya consideración pertenece a contextos clínicos especializados.

Medicación de uso frecuente con implicación en disbiosis y permeabilidad

Más allá de la psicofarmacología específica, la pediatría con TEA emplea con frecuencia tres familias farmacológicas con impacto documentado sobre la microbiota intestinal y sobre la mucosa: antibióticos en cursos prolongados, inhibidores de la bomba de protones (IBP) y antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). La presentación de su perfil aquí articula con §3, §5 y §17, donde el sustrato microbiano y de mucosa se desarrolló, y con §20, donde las depleciones nutricionales específicas y la suplementación compensatoria serán objeto.

Los antibióticos son medicación de uso frecuente en pediatría general y, en pediatría con TEA, su uso puede ser particularmente recurrente por algunas circunstancias específicas: infecciones de repetición (otitis, infecciones respiratorias altas, infecciones urinarias) que la cohorte pediátrica con TEA presenta con frecuencia algo mayor que la general en algunas series, manejo de PANS/PANDAS (cuyo cribado se desarrolló en §10.3) con cursos antibióticos prolongados, intervenciones específicas (cirugía menor, procedimientos dentales con profilaxis). Los antibióticos producen alteración del ecosistema microbiano con magnitudes que dependen del espectro, la duración del curso y la microbiota basal del paciente. Los macrólidos (azitromicina, claritromicina) y los antibióticos de amplio espectro (amoxicilina-clavulánico, cefalosporinas de segunda y tercera generación, quinolonas) son los que producen mayor disrupción. La recuperación del ecosistema requiere intervención específica, articulada con §17 (probióticos seleccionados, prebióticos según tolerancia, en algunos cuadros postbióticos), cuya duración orientativa es del orden de meses tras cursos cortos y puede ser de un año o más tras cursos prolongados. La consideración operativa transversal: en pediatría con TEA, donde la disbiosis basal está documentada con frecuencia, la planificación de cursos antibióticos requiere atención particular y la suplementación compensatoria de microbiota es una práctica habitual.

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) —omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, pantoprazol— se emplean en pediatría con TEA con frecuencia incrementada por la prevalencia de reflujo gastroesofágico y otros cuadros digestivos crónicos. Los IBP suprimen significativamente la producción de ácido clorhídrico gástrico, lo que altera varios aspectos del eje digestivo: la absorción de vitamina B12 (que requiere acidez gástrica para su liberación de la matriz proteica de los alimentos), la absorción de minerales dependientes de medio ácido (magnesio, calcio, hierro, zinc), la barrera anti-microbiana que la acidez gástrica representa (con incremento documentado del riesgo de SIBO descrito en §5.3 y de algunas infecciones entéricas), y la composición microbiana del intestino superior. El uso sostenido de IBP en pediatría está sujeto a debate creciente sobre la pertinencia de la duración real del tratamiento: la práctica defendible incluye revisión periódica de la indicación, retirada gradual cuando los objetivos se han alcanzado (con riesgo de rebote ácido a tener en cuenta) y, en uso prolongado, consideración de las depleciones nutricionales que serán objeto de §20.3.

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) —ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, ácido acetilsalicílico— se emplean con frecuencia en pediatría general para procesos dolorosos agudos, fiebre y cuadros inflamatorios. En pediatría con TEA, su uso puede ser ocasional o más sostenido en algunos cuadros con dolor crónico o inflamación sistémica. Los AINEs comprometen la integridad de la mucosa intestinal mediante inhibición de la síntesis de prostaglandinas que mantienen la barrera mucosa (con potenciación de la permeabilidad intestinal descrita en §5), aumentan la pérdida intestinal microscópica de hierro con repercusión sobre el estatus ferroso funcional, y pueden alterar modestamente la microbiota. El uso ocasional para cuadros agudos no presenta problema operativo significativo; el uso sostenido es el que requiere atención específica.

Fuentes

• La práctica clínica integrativa que insiste en cribar la función mitocondrial antes de considerar valproato, por su potencial mitotóxico en niños con disfunción mitocondrial subyacente.: Rossignol, D. A., & Frye, R. E. (2012). «Mitochondrial dysfunction in autism spectrum disorders: a systematic review and meta-analysis». Molecular Psychiatry, 17(3), 290–314.
• El ensayo pivotal de la risperidona en irritabilidad asociada al TEA documentó reducciones del 56-57 % en la subescala de Irritabilidad de la ABC, frente al 14 % del placebo, en 101 niños.: McCracken, J. T., McGough, J., Shah, B., et al. (2002). «Risperidone in Children with Autism and Serious Behavioral Problems». New England Journal of Medicine, 347(5), 314-321.
• Una figura central de la psicofarmacología pediátrica aplicada al TEA lideró o participó en los ensayos pivotales que sostuvieron la aprobación de risperidona y aripiprazol.: McCracken, J. T., McGough, J., Shah, B., et al. (2002). «Risperidone in children with autism and serious behavioral problems». New England Journal of Medicine, 347(5), 314-321.
• El doble diagnóstico de TEA y TDAH fue permitido formalmente por primera vez en una versión del manual diagnóstico que las versiones previas no autorizaban.: American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). (5.ª ed.). American Psychiatric Publishing.
• La secretina, tras altas expectativas iniciales en los años 1990 y 2000, quedó descartada como tratamiento del TEA porque los ensayos clínicos controlados posteriores no la validaron (anclaje crítico).: Sandler, A. D., Sutton, K. A., DeWeese, J., et al. (1999). «Lack of benefit of a single dose of synthetic human secretin in the treatment of autism and pervasive developmental disorder». New England Journal of Medicine, 341(24), 1801-1806.