Panel inmunológico, neuroinmune y de sensibilidad alimentaria

Panel inmunológico, neuroinmune y de sensibilidad alimentaria

El cierre del Bloque III aborda el repertorio de pruebas que evalúan el sistema inmunitario en sus distintos componentes —inmunidad celular, inmunidad humoral, complemento, citocinas— y los marcadores específicamente relevantes para el subgrupo de niños con TEA en los que la implicación neuroinmune es operativamente relevante. El sustrato mecanístico está descrito en el Manual del Bloque 1 (sistema inmunitario en TEA, neuroinflamación, activación microglial) y §9 (autoinmunidad neuronal, panel de Cunningham, PANS/PANDAS). La presente sección no reescribe esos mecanismos: ofrece la lectura aplicada de las pruebas que cada componente admite y de las cautelas interpretativas correspondientes.

La sección incluye, además, el desarrollo pleno de una cuestión anunciada en §5.1 y §5.2 al tratar los marcadores de permeabilidad: la controversia sobre la sensibilidad alimentaria mediada por IgG. Es uno de los puntos donde las posiciones de los actores del campo están más polarizadas —laboratorios comerciales, sociedades científicas de alergología, práctica clínica funcional integrativa—, y donde el principio operativo del manual (presentar las posiciones con sus argumentos sin pronunciamiento normativo) tiene aplicación particularmente clara. La iatrogenia derivada de la lectura aislada de paneles IgG —dietas restrictivas múltiples acumuladas en niños con selectividad alimentaria preexistente— anuncia, además, el contenido de la §14 al cierre del Bloque IV.

La organización recorre seis territorios: panel inmunológico básico y avanzado, panel de Cunningham y anticuerpos antineuronales, cribado de PANS/PANDAS, sensibilidad alimentaria mediada por IgG, otras pruebas de hipersensibilidad, y una nota final que articula el cierre del Bloque III con la transición al Bloque IV.

Panel inmunológico básico y avanzado

La caracterización del estado inmunitario del niño con TEA se apoya en una progresión de pruebas cuya elección depende del contexto clínico que la anamnesis (§6) ha caracterizado. La presencia de infecciones de repetición (otitis, faringoamigdalitis, infecciones respiratorias frecuentes), de manifestaciones alérgicas o atópicas sostenidas, de autoinmunidad documentada o de antecedentes familiares relevantes, de regresiones temporales asociadas a procesos infecciosos, o de signos compatibles con inflamación sistémica crónica de bajo grado orienta a la pertinencia de evaluar este dominio.

Panel hemográfico básico. El hemograma completo con fórmula leucocitaria —prueba accesible, de bajo coste, frecuentemente disponible en cualquier sistema sanitario— aporta información de partida significativa. La linfopenia sostenida orienta a inmunodeficiencia; la linfocitosis atípica puede indicar activación inmunitaria sostenida o procesos infecciosos subagudos; la eosinofilia orienta a manifestaciones alérgicas, parasitarias o, en niveles muy elevados, a procesos hematológicos o autoinmunes específicos; la basofilia es menos frecuente pero relevante en cuadros con activación de mastocitos; la neutrofilia sostenida con desplazamiento a la izquierda sugiere infección bacteriana activa. La velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR) ultrasensible son marcadores de inflamación sistémica cuya elevación sostenida orienta a procesos inflamatorios de mantenimiento. La ferritina —proteína de fase aguda además de marcador del depósito de hierro— puede estar elevada en inflamación sistémica con disponibilidad real de hierro paradójicamente comprometida.

Inmunoglobulinas totales. La cuantificación de IgG, IgA, IgM e IgE séricas ofrece información sobre el estado humoral global. La deficiencia selectiva de IgA es la inmunodeficiencia primaria más frecuente en la población general (1 de cada 600-700 personas) y se ha documentado con mayor frecuencia en cohortes pediátricas con TEA, particularmente en subgrupos con manifestaciones autoinmunes asociadas. Su detección orienta a la cautela en infecciones de mucosas y a la lectura específica de marcadores de celiaquía (que pueden dar falsos negativos en deficiencia de IgA). La hipogammaglobulinemia común variable y otras inmunodeficiencias primarias menos frecuentes son cuadros que la presencia de infecciones de repetición y de bajo nivel de inmunoglobulinas obliga a evaluar mediante derivación a inmunología pediátrica especializada.

Subclases de IgG. La IgG sérica se compone de cuatro subclases —IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4— con distribución y funciones diferenciadas. La deficiencia de subclase IgG2 —subclase responsable principal de la respuesta a antígenos polisacáridos como los de bacterias capsuladas— se ha documentado con frecuencia algo superior en cohortes pediátricas con TEA y es uno de los hallazgos asociados a infecciones de repetición sin alteración aparente de IgG total. La cuantificación de subclases es prueba especializada, no rutinaria, cuya solicitud responde a contexto clínico específico (infecciones de repetición persistentes con IgG total normal, sospecha de inmunodeficiencia humoral selectiva).

Subpoblaciones linfocitarias. La caracterización de las poblaciones linfocitarias mediante citometría de flujo cuantifica los principales subtipos: linfocitos T totales (CD3+), T helper (CD4+), T citotóxicos (CD8+), células B (CD19+ o CD20+), células NK (CD16+/CD56+), y la ratio CD4/CD8 que ofrece una lectura del equilibrio del sistema T. En cohortes pediátricas con TEA, los hallazgos documentados con mayor consistencia incluyen disminución de las células NK (particularmente en subgrupos con actividad NK funcional reducida que se ha asociado a infecciones víricas persistentes y a cuadros con sospecha de implicación autoinmune), alteraciones de la ratio CD4/CD8 con desplazamiento variable según el perfil del niño, y, en algunos estudios, alteración del balance entre subtipos de linfocitos T helper —Th1, Th2, Th17, Treg— con patrones que orientan a desregulación inmune más que a inmunodeficiencia franca.

Perfil de citocinas séricas. La cuantificación de citocinas circulantes —TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-17, IFN-γ, IL-4, IL-10— ofrece una lectura del estado inflamatorio sistémico y del perfil predominante de respuesta inmune. Las citocinas proinflamatorias elevadas (TNF-α, IL-6, IL-1β) documentan inflamación de bajo grado sostenida; las Th17 (IL-17) orientan a perfiles de autoinmunidad y de inflamación de barreras; las Th2 (IL-4, IL-5, IL-13) a perfiles alérgicos; la IL-10 a estado regulador. El sustrato mecanístico de la neuroinflamación descrito en el Bloque 1 articula la lectura periférica de citocinas con la activación microglial documentada en estudios de neuroimagen y post mortem. Las cautelas operativas son dos: las citocinas séricas tienen alta variabilidad temporal —cambios horarios y diarios significativos según ritmo circadiano, infecciones intercurrentes, estrés, ejercicio, ingesta alimentaria reciente—, y los valores de referencia poblacionales en pediatría siguen siendo objeto de afinamiento. La interpretación clínica gana fiabilidad cuando los hallazgos se confirman en muestra repetida.

Complemento. El sistema del complemento —C3, C4, C1q, CH50— se cuantifica en cuadros con sospecha de autoinmunidad. La disminución de C3 y C4 orienta a consumo por inmunocomplejos circulantes; la elevación, a inflamación sistémica con respuesta de fase aguda. C1q es relevante en cuadros con sospecha de implicación de complemento en daño neuronal —sustrato descrito en el Bloque 1 al tratar el papel del complemento en la poda sináptica patológica con los trabajos de Beth Stevens y Ben Barres—.

Otras pruebas inmunológicas relevantes. La inmunidad de mucosas se evalúa mediante IgA secretora salivar y, en algunos paneles, IgA fecal. Su disminución orienta a defensas de mucosa comprometidas, frecuente en disbiosis sostenidas y en estrés crónico. Las células dendríticas y los eosinófilos en mucosa (cuantificables en biopsia cuando esta está indicada) ofrecen información específica en cuadros con sintomatología digestiva persistente. Las proteínas de fase aguda —procalcitonina en cuadros con sospecha de infección bacteriana activa, fibrinógeno, haptoglobina— completan el panel cuando el contexto clínico lo justifica.

Panel de Cunningham y anticuerpos antineuronales

La existencia de un subgrupo de niños con TEA en los que la autoinmunidad neuronal participa de la patogenia o agrava su expresión clínica está caracterizada en el Bloque 1. Allí se describen, con su detalle mecanístico, los trabajos del grupo de Madeleine Cunningham en la Universidad de Oklahoma sobre anticuerpos antineuronales y el paralelismo con la fiebre reumática y la corea de Sydenham —cuadros donde la respuesta inmune contra estreptococo cruza con epítopos neuronales por mimetismo molecular y produce síntomas neurológicos—. La aplicación clínica de este conjunto de hallazgos al campo del TEA se materializa en el panel epónimo —el Cunningham Panel— y en pruebas relacionadas que la presente subsección desarrolla en su detalle aplicado.

Composición del panel. El Cunningham Panel comercializado por Moleculera Labs —empresa biotecnológica con sede en Oklahoma City fundada por la propia Cunningham en colaboración con su equipo universitario— cuantifica cinco marcadores. Cuatro son anticuerpos antineuronales: anti-dopamina D1, anti-dopamina D2L, anti-lisogangliósido GM1, y anti-tubulina. El quinto es la actividad de la calcio/calmodulina-quinasa II (CaMKII) estimulada por el suero del paciente, que mide la capacidad funcional del suero para activar esta vía intracelular implicada en plasticidad sináptica y modulación de neurotransmisión —elevación que indica actividad biológica del componente autoinmune en el suero, no solo presencia de anticuerpos—.

Anti-D1 y anti-D2L. Los receptores dopaminérgicos D1 y D2 son los receptores postsinápticos centrales del sistema dopaminérgico, particularmente implicados en circuitos de los ganglios basales, las vías límbicas y la corteza prefrontal. Anticuerpos circulantes contra estos receptores pueden interferir con la neurotransmisión dopaminérgica de modos diversos: bloqueo competitivo, modulación de la sensibilidad receptora, internalización del receptor. La hipótesis del grupo de Cunningham es que esta interferencia subyace al perfil sintomático de los cuadros neuroinmunes pediátricos —obsesiones-compulsiones, tics, alteraciones motoras finas, irritabilidad, disregulación—. Las elevaciones de estos anticuerpos se han documentado en cohortes con corea de Sydenham, PANDAS, PANS y, en una proporción menor pero presente, en niños con TEA con componente neuroinmune sospechoso.

Anti-lisogangliósido GM1. Los gangliósidos son glucoesfingolípidos especialmente abundantes en la membrana neuronal, donde participan en la organización de microdominios de membrana, en la modulación de receptores y en la estabilización de sinapsis. El lisogangliósido GM1 es uno de los más extensamente caracterizados. Los anticuerpos contra GM1 se han descrito en cuadros neurológicos diversos (síndrome de Guillain-Barré, neuropatías motoras), y su presencia en cuadros pediátricos neuroinmunes orienta a un componente de autoinmunidad neuronal. La asociación con manifestaciones tipo tics y con sintomatología obsesivo-compulsiva ha sido propuesta por el grupo de Cunningham.

Anti-tubulina. La tubulina es la proteína estructural de los microtúbulos neuronales, esenciales para el transporte axonal y la arquitectura citoesquelética. Anticuerpos contra tubulina se han documentado en una variedad de cuadros neurológicos y neuroinmunes. Su presencia orienta a una respuesta inmune contra componentes estructurales neuronales que puede comprometer función celular básica.

CaMKII. La quinta determinación —CaMKII estimulada— es funcional, no de presencia de anticuerpos. Mide en qué grado el suero del paciente activa la actividad de la calcio/calmodulina-quinasa II en cultivo celular respecto a un control. Una elevación significativa de esta activación documenta que el suero del paciente contiene factores con actividad biológica sobre vías neuronales relevantes —no necesariamente solo los anticuerpos cuantificados, sino también otros componentes inmunes que el panel no nombra individualmente—. Es uno de los marcadores más distintivos del panel de Cunningham, y su elevación es uno de los criterios que sus autores consideran de mayor peso en la lectura de un cuadro neuroinmune activo.

Interpretación clínica. El laboratorio reporta cada determinación con su valor numérico y la posición respecto al rango de referencia derivado de poblaciones de control sanas. Una elevación marcada de varios marcadores, especialmente cuando incluye CaMKII, en un niño con cuadro clínico compatible (cambio conductual brusco, regresión, sintomatología obsesivo-compulsiva, tics, anorexia, ansiedad de separación, alteraciones del procesamiento sensorial, deterioro académico), orienta a un componente neuroinmune que el abordaje terapéutico puede incorporar —antibióticos en cuadros con foco infeccioso documentado, antiinflamatorios, en casos seleccionados inmunoglobulinas intravenosas o plasmaféresis bajo supervisión especializada—. Las cautelas operativas son varias. Los valores de referencia del panel han sido objeto de discusión: algunos autores externos al grupo de Cunningham han cuestionado la sensibilidad y especificidad de los puntos de corte para distinguir cuadros activos de portadores asintomáticos de anticuerpos. La disponibilidad geográfica de la prueba es limitada: requiere envío de muestra a laboratorios específicos (Moleculera Labs en Estados Unidos; algunos laboratorios europeos han desarrollado paneles análogos con metodologías propias). El coste es elevado y la prueba no está cubierta por la mayoría de sistemas sanitarios públicos. Y la interpretación de los hallazgos requiere lectura clínica integrada: anticuerpos elevados en un niño asintomático tienen una lectura distinta a la del mismo hallazgo en un niño con cuadro clínico florido y antecedente de proceso infeccioso reciente.

Otros anticuerpos antineuronales. Más allá del panel de Cunningham, otros anticuerpos antineuronales se cuantifican en laboratorios especializados cuando el contexto clínico lo justifica. Los anticuerpos anti-NMDA (subunidad NR1 del receptor de glutamato N-metil-D-aspartato) son centrales en la encefalitis anti-NMDA, cuadro descrito por Josep Dalmau en 2007 cuyo reconocimiento ha transformado la neurología autoinmune. Los anticuerpos anti-LGI1, anti-CASPR2, anti-AMPA, anti-GABA-B, los anti-GAD (descarboxilasa del ácido glutámico, asociados a diversos cuadros neurológicos), los anti-tirosina hidroxilasa y los anti-acuaporina-4 (asociados a la neuromielitis óptica) componen el repertorio de anticuerpos cuya cuantificación se realiza en laboratorios de neurología autoinmune cuando el cuadro clínico orienta a estos diagnósticos específicos. Su solicitud en TEA es excepcional y responde a contextos clínicos donde el cuadro principal o un componente del cuadro orienta a uno de estos diagnósticos.

Anticuerpos antineuronales maternos. El grupo de Judy Van de Water, en la Universidad de California Davis, ha documentado un fenómeno distinto pero relacionado: la presencia, en una proporción de madres de niños con TEA, de anticuerpos circulantes contra proteínas del cerebro fetal durante el embarazo. La presencia de estos anticuerpos define lo que se ha denominado MAR autism (Maternal Autoantibody-Related autism) y orienta a un mecanismo de neurodesarrollo perturbado por exposición fetal a anticuerpos maternos atravesando la placenta. La caracterización de los antígenos diana (LDH-A y LDH-B, CRMP1, CRMP2, GDA, STIP1, YBOX) ha permitido el desarrollo de paneles de detección que algunos laboratorios ofrecen en contextos de investigación o de evaluación retrospectiva. Su utilidad clínica directa en la evaluación del niño es limitada —el daño, si ocurrió, lo hizo en el periodo gestacional—, pero aporta información relevante para la planificación de embarazos posteriores en familias con un primer hijo con TEA: la persistencia de estos anticuerpos en la madre sugiere riesgo aumentado de recurrencia del fenómeno en gestaciones futuras.

Cribado de PANS/PANDAS

El PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections) y la categoría más amplia del PANS (Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome) están descritos en el Bloque 1 con su caracterización clínica y mecanística completa. La presente subsección recoge los aspectos aplicados de su cribado y evaluación complementaria, dado que una proporción no despreciable de niños con presentación florida o con superposición con cuadros del espectro autista pueden presentar componentes evaluables mediante este conjunto de pruebas.

Criterios diagnósticos. El PANDAS fue caracterizado en 1998 por el grupo de Susan Swedo en el National Institute of Mental Health estadounidense con cinco criterios: presencia de trastorno obsesivo-compulsivo y/o tics, inicio prepuberal (entre 3 años y la pubertad), inicio agudo y curso episódico, asociación temporal con infección estreptocócica y presencia de anomalías neurológicas asociadas (movimientos coreiformes leves, hiperactividad, deterioro de la motricidad fina, labilidad emocional). El PANS, criterios desarrollados posteriormente por Tanya Murphy y otros autores junto con Swedo, amplía el marco a inicios agudos no necesariamente asociados a estreptococo: se exige inicio abrupto de TOC severo o de restricción alimentaria, junto con al menos dos manifestaciones concurrentes de un repertorio que incluye ansiedad, labilidad emocional o depresión, irritabilidad-agresión-conductas oposicionistas, regresión conductual, deterioro académico, síntomas sensoriales o motores y manifestaciones somáticas (alteraciones del sueño, enuresis, urgencia urinaria).

Marcadores de infección estreptocócica. El cribado básico ante sospecha de PANDAS incluye la cuantificación de anticuerpos antiestreptocócicos: antiestreptolisina O (ASLO) y anti-DNasa B. La combinación de ambos aumenta la sensibilidad respecto al uso aislado de uno —algunas cepas de estreptococo elevan más una determinación que otra, y una pequeña fracción de pacientes solo eleva uno de los dos marcadores—. La interpretación tiene cautelas. Los valores de referencia son edad-dependientes: niños en edad escolar pueden tener ASLO hasta 200-400 UI/mL en condiciones sanas por exposiciones recientes a estreptococo en el entorno; los puntos de corte que orientan a infección significativa están por encima de 500 UI/mL en muchos laboratorios, aunque la dinámica del marcador —elevación significativa en muestras seriadas con dos a cuatro semanas de diferencia— es más informativa que el valor único. El cultivo o PCR de exudado faríngeo confirma o descarta presencia activa del estreptococo en el momento de la prueba. La serología de otros patógenos relevantes —Mycoplasma pneumoniae, virus Epstein-Barr, virus herpes, Borrelia burgdorferi en zonas endémicas de Lyme, Bartonella y otros microorganismos asociados a cuadros tipo PANS no estreptocócicos— completa el cribado en función del contexto epidemiológico y clínico.

Otras pruebas en cribado de PANS/PANDAS. Junto con los marcadores de infección, el cribado completo incluye habitualmente panel hemográfico con citocinas, inmunoglobulinas y subclases, subpoblaciones linfocitarias, ANA y otros autoanticuerpos (si hay sospecha de autoinmunidad sistémica), ferritina, vitamina D, homocisteína y, según el contexto, panel de Cunningham descrito. La resonancia magnética cerebral se solicita en casos seleccionados para descartar lesiones estructurales, con atención a hallazgos sutiles en ganglios basales que algunos autores han documentado en cuadros graves o crónicos.

Posición controvertida y consenso operativo. El reconocimiento institucional del PANDAS y del PANS ha evolucionado a lo largo de las últimas dos décadas. Inicialmente recibido con escepticismo por una parte de la comunidad neurológica y psiquiátrica académica, la categoría ha ganado reconocimiento progresivo gracias a la acumulación de evidencia mecanística (estudios de neuroimagen, marcadores de autoinmunidad) y de respuesta clínica a abordajes inmunomoduladores. Las guías de consenso publicadas por el grupo PANS Research Consortium desde 2017 proponen un marco operativo para evaluación y abordaje. La aplicación del marco al TEA específicamente sigue siendo un área de práctica clínica heterogénea: una proporción de niños con TEA presenta, en algún momento de su trayectoria, descompensaciones agudas asociadas a procesos infecciosos cuya respuesta a abordajes tipo PANS/PANDAS (antibióticos, antiinflamatorios, en casos seleccionados inmunoglobulinas) ha sido descrita en series clínicas. La identificación de este componente cuando existe es uno de los aportes específicos del enfoque biomédico funcional al subgrupo de niños con TEA con perfil neuroinmune sospechoso.

Sensibilidad alimentaria mediada por IgG: una controversia bien delimitada

La cuestión de la sensibilidad alimentaria mediada por IgG —y los paneles comerciales que la cuantifican— es probablemente la controversia más visible y mejor delimitada del repertorio funcional aplicado al TEA. La presente subsección la desarrolla en su detalle: qué dice la prueba, qué argumentos sostienen las posiciones encontradas, y cómo el manual presenta la cuestión sin pronunciamiento normativo.

Qué evalúa la prueba. Los paneles comerciales de IgG contra antígenos alimentarios —denominados con denominaciones diversas según el laboratorio: food sensitivity panel, food intolerance test, IgG food panel— cuantifican mediante ELISA los niveles séricos de IgG (a menudo desglosados en subclases, particularmente IgG4) dirigidos contra extractos de alimentos. Los paneles más completos incluyen entre 90 y 200 alimentos: lácteos en sus distintos componentes, gluten y otros cereales, huevos, legumbres, frutos secos, pescados, mariscos, frutas, verduras, especias, aditivos, levaduras. El informe presenta cada alimento con un nivel de IgG cuantificado y una clasificación habitualmente categorial (negativo, leve, moderado, alto) que el laboratorio acompaña de recomendaciones dietéticas automatizadas según los hallazgos.

Lo que la inmunología establecida sostiene. Las sociedades científicas de alergología —EAACI (European Academy of Allergy and Clinical Immunology) en Europa, AAAAI (American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology) en Estados Unidos— han publicado posiciones formales contrarias al uso clínico de los paneles de IgG contra alimentos para diagnóstico de sensibilidades alimentarias. El argumento principal es bioquímico: la presencia de IgG contra un alimento es un fenómeno fisiológico, no patológico. Cuando un alimento se ingiere repetidamente, el sistema inmune produce anticuerpos IgG contra sus proteínas como parte de la respuesta inmunológica normal, sin que ello implique reacción adversa. La elevación de IgG contra un alimento documenta, por tanto, exposición a ese alimento, no intolerancia ni reacción patológica. Los argumentos secundarios incluyen la falta de estudios controlados que demuestren mejora clínica con dietas guiadas por estos paneles respecto a controles, la variabilidad interlaboratorio marcada (los mismos pacientes obtienen resultados diferentes en laboratorios distintos), y la iatrogenia asociada a las dietas restrictivas múltiples derivadas (déficits nutricionales, refuerzo de selectividad alimentaria, carga psicosocial familiar, riesgo de trastornos de la conducta alimentaria).

Lo que la práctica funcional integrativa observa. Una proporción significativa de profesionales de la práctica clínica integrativa, junto con los laboratorios que comercializan los paneles, defiende un uso clínico matizado apoyado en varios argumentos. Primero, observan respuestas clínicas favorables —remisión de sintomatología digestiva, cutánea, conductual, dolorosa— en una proporción de pacientes que excluyen alimentos identificados por el panel, respuestas que su experiencia interpreta como evidencia de relevancia biológica de los hallazgos. Segundo, distinguen entre el uso adecuado del panel —como orientación que requiere confirmación dietética por exclusión-reintroducción, dentro de un cuadro clínico compatible— y el uso inadecuado —como diagnóstico autónomo que genera dietas restrictivas múltiples sin verificación clínica—. Tercero, han propuesto que la elevación de IgG contra alimentos en pacientes con hiperpermeabilidad intestinal documentada (descrita en §5 y §7.3) tiene un significado distinto al que tiene en pacientes con barrera íntegra: en escenarios de barrera disrupta, fragmentos proteicos cruzan en mayor cantidad y generan respuesta IgG que sí podría participar en mantenimiento de inflamación de bajo grado por inmunocomplejos circulantes. Esta hipótesis tiene base mecanística parcial pero validación formal limitada.

Posiciones intermedias en la literatura. Algunos autores han propuesto formulaciones intermedias. La elevación de IgG4 específicamente —subclase asociada a tolerancia inmunológica y no a reacción inflamatoria— sería marcador de tolerancia más que de reactividad, contraria a la lectura habitual de los paneles. La eliminación dietética guiada por panel con confirmación posterior por reintroducción se ha propuesto en algunos protocolos como uso clínicamente defendible: el panel orienta hipótesis, y solo los alimentos cuya retirada produce mejora clínica documentable y cuya reintroducción reproduce sintomatología se mantienen como problemáticos. Esta práctica protocolizada minimiza la iatrogenia de las dietas amplias derivadas de la lectura mecánica del panel y se aproxima más a la lógica clínica de las dietas de eliminación clásicas que la §11 desarrollará.

Cómo lee el manual la cuestión. Coherente con el principio operativo de presentación-no-recomendación, el manual no se pronuncia normativamente sobre la pertinencia o no del uso clínico de los paneles de IgG contra alimentos. Lo que sí presenta con claridad son tres elementos. La posición institucional de las sociedades científicas de alergología es contraria al uso diagnóstico de estos paneles. La práctica clínica integrativa los emplea con amplitud variable, con argumentos que parte del campo considera defendibles y parte rechaza como sin sustento. Y la iatrogenia derivada del uso aislado del panel como guía de dietas restrictivas múltiples —particularmente en niños con selectividad alimentaria preexistente, escenario común en TEA— está documentada y constituye uno de los riesgos transversales más recurrentes del catálogo anunciado en §1.4. La decisión sobre solicitar o no la prueba, y sobre cómo interpretar sus resultados, corresponde al criterio clínico individual que la articula con la anamnesis y el cuadro clínico completo.

Pruebas relacionadas. Junto con los paneles IgG estándar, otras pruebas se sitúan en territorios próximos. Los paneles IgG con desglose de subclases (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4) aportan la información sobre tolerancia/reactividad descrita más arriba. Los paneles MRT (Mediator Release Test) proponen evaluar la liberación de mediadores celulares en respuesta a alimentos como medida funcional de la reactividad. Los paneles de antigliadina y anticaseína específicos —sin alcance al panel completo de alimentos— se solicitan en contextos de sospecha de exorfinas opioides desde el modelo de Karl Reichelt y Paul Shattock descrito en el Bloque 1, y forman parte del repertorio que orienta la decisión sobre dieta GFCF (objeto de la §11). Las pruebas Cyrex Labs, comercializadas por la empresa fundada por Aristo Vojdani (especialista en inmunología de barreras), ofrecen paneles ampliados que combinan permeabilidad intestinal, anticuerpos contra antígenos alimentarios y reactividad cruzada con epítopos neuronales: marco más extenso, con la misma tensión entre defensa por sus desarrolladores y crítica metodológica desde la inmunología académica convencional.

Otras pruebas de hipersensibilidad

Más allá de los paneles IgG, dos categorías de pruebas merecen mención específica por su uso en la práctica funcional pediátrica con TEA.

ELISpot y MELISA. Las pruebas tipo ELISpot (Enzyme-Linked ImmunoSpot) y MELISA (Memory Lymphocyte Immuno Stimulation Assay) cuantifican la reactividad celular T frente a antígenos específicos —metales (mercurio, níquel, cobalto, oro, paladio), químicos (formaldehído, bisfenol A, ftalatos), microorganismos (Borrelia, Bartonella, Mycoplasma, virus Epstein-Barr), alimentos en algunas variantes—. Su fundamento es la incubación de linfocitos T del paciente con el antígeno y la cuantificación de la activación celular resultante (proliferación, secreción de IFN-γ). Una activación significativa documenta memoria inmune celular contra el antígeno, lo que en el caso de algunos contextos clínicos (alergia de contacto a metales, infecciones crónicas con respuesta T sostenida) tiene relevancia bien establecida. Su aplicación a la evaluación de cuadros tipo CIRS, sensibilidad química múltiple o sospecha de implantes problemáticos es más controvertida y requiere lectura clínica específica. La empresa sueca MELISA Medica Foundation, fundada por la médica Vera Stejskal, es la referencia histórica del MELISA aplicado a metales; otros laboratorios europeos y norteamericanos han desarrollado paneles ELISpot análogos.

Pruebas de mastocitosis y activación mastocitaria. En cuadros con sospecha de síndrome de activación mastocitaria (MCAS) —cuadro multisistémico con sintomatología sugestiva (rubefacción, prurito, urticaria, sintomatología digestiva, fatiga, alteraciones cognitivas, trastornos del sueño, intolerancias alimentarias diversas)—, la cuantificación de triptasa sérica basal y de metabolitos urinarios de mastocitos (N-metilhistamina, prostaglandina D2 metabolitos) ofrece evidencia objetiva. La presencia de cuadros tipo MCAS asociados al TEA pediátrico es objeto de descripción reciente y de discusión activa, particularmente en el contexto del trabajo de Theoharis Theoharides, neurofisiólogo del Tufts University School of Medicine, que ha propuesto un papel específico de los mastocitos en una proporción de cuadros del espectro autista mediante la activación mastocitaria con liberación de mediadores neuroactivos (histamina, triptasa, prostaglandinas, citocinas).

Cierre del Bloque III: hallazgos, articulación e iatrogenia

El conjunto de pruebas que el Bloque III ha presentado —digestivas, toxicológicas, bioquímico-genéticas, inmunológicas— constituye el repertorio aplicado de la medicina funcional pediátrica con TEA en su estado actual. La densidad del repertorio es real, y conviene recoger en este cierre algunas observaciones operativas que el Bloque IV (intervenciones dietéticas) y los siguientes ya van a presuponer.

Articulación con la anamnesis. El orden operativo establecido en §6 sigue vigente al final del Bloque III. Las pruebas no sustituyen a la anamnesis: la prolongan, refinan o redirigen sus hipótesis. Una batería completa de pruebas sin lectura clínica integrada produce, en cualquier dominio del bloque, listados de hallazgos sin jerarquía cuya gestión derivada genera la iatrogenia documentada repetidamente. La selectividad orientada de las pruebas, ajustada a la sospecha clínica que la anamnesis ha caracterizado, es lo que distingue el uso clínicamente defendible del uso meramente comercial.

Iatrogenia transversal del Bloque III. El catálogo de §1.4 se ha materializado, a lo largo de las cinco secciones del bloque, en formas específicas. Polifarmacia ortomolecular derivada de paneles OAT y nutrigenómicos sin lectura integrada (§7.7, §9.7). Quelación inadecuada y agresiones renales-hepáticas-neurológicas derivadas de protocolos toxicológicos sin supervisión adecuada (§8.7). Sobreestimulación del ciclo de metilación por incorporación de metilfolato y metilcobalamina sin ajuste a respuesta individual (§9.7). Sobreinterpretación determinista de SNPs que reduce el cuadro del niño a su perfil genético (§9.7). Dietas restrictivas múltiples derivadas de paneles IgG sin confirmación por exclusión-reintroducción. Cada una de estas formas tiene, además, una carga económica y emocional significativa para las familias que el manual recoge sin paternalismo: la práctica funcional bien ejercida cuida estos componentes operativamente, no como ornamento ético.

Articulación con el Bloque IV. Las pruebas del Bloque III orientan, en una proporción significativa de los cuadros, hacia intervenciones dietéticas específicas que el Bloque IV desarrollará. Hallazgos digestivos con disbiosis fúngica, sobrecrecimiento bacteriano o componente de exorfinas orientan a dietas tipo SCD, GFCF o variantes específicas. Hallazgos de hiperoxaluria orientan a dieta baja en oxalatos en su forma gradualmente introducida. Hallazgos mitocondriales con componente energético comprometido orientan a la consideración de cetogénica o variantes. Hallazgos de sensibilidad alimentaria con confirmación clínica orientan a dietas de eliminación dirigidas. La articulación entre los hallazgos del Bloque III y las intervenciones del Bloque IV es uno de los puntos donde la lectura clínica integrada del profesional sanitario tiene mayor peso, y donde la decisión sobre qué dieta introducir, en qué orden y con qué objetivo se construye sobre el mapa clínico individual completo más que sobre cualquier hallazgo aislado.

Fuentes

• Los paneles de antigliadina y anticaseina se solicitan en contextos de sospecha de exorfinas opioides desde el modelo de estos dos autores, y orientan la decision sobre dieta GFCF.: Whiteley, P., & Shattock, P. (2002). «Biochemical aspects in autism spectrum disorders: updating the opioid-excess theory and presenting new opportunities for biomedical intervention». Expert Opinion on Therapeutic Targets, 6(2), 175-183.
• El estudio de anticuerpos antineuronales en el TEA y su paralelismo con la fiebre reumatica y la corea de Sydenham por mimetismo molecular procede del grupo de esta investigadora en la Universidad de Oklahoma.: Kirvan, C. A., Swedo, S. E., Heuser, J. S., & Cunningham, M. W. (2003). «Mimicry and autoantibody-mediated neuronal cell signaling in Sydenham chorea». Nature Medicine, 9(7), 914-920.
• El papel del complemento (C1q) en la poda sinaptica patologica fue establecido por los trabajos sobre microglia y complemento de estos dos investigadores.: Stevens, B., Allen, N. J., Vazquez, L. E., et al. (2007). «The classical complement cascade mediates CNS synapse elimination». Cell, 131(6), 1164-1178.
• La encefalitis anti-NMDA (anticuerpos contra la subunidad NR1 del receptor NMDA) fue descrita por este investigador en 2007.: Dalmau, J., Tüzün, E., Wu, H.-Y., et al. (2007). «Paraneoplastic anti–N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis associated with ovarian teratoma». Annals of Neurology, 61(1), 25-36.
• La presencia de anticuerpos maternos contra proteinas del cerebro fetal que definen el MAR autism (con antigenos diana LDH-A/B, CRMP1, CRMP2, GDA, STIP1, YBOX) fue documentada por el grupo de esta investigadora en UC Davis.: Ramirez-Celis, A., Becker, M., Nuño, M., et al. (2021). «Risk assessment analysis for maternal autoantibody-related autism (MAR-ASD): a subtype of autism». Molecular Psychiatry, 26(5), 1551-1560.
• El PANDAS fue caracterizado en 1998 con cinco criterios (TOC y/o tics, inicio prepuberal, inicio agudo y curso episodico, asociacion con infeccion estreptococica, anomalias neurologicas) por el grupo de esta investigadora en el NIMH.: Swedo, S. E., Leonard, H. L., Garvey, M., et al. (1998). «Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: clinical description of the first 50 cases». American Journal of Psychiatry, 155(2), 264-271.
• Los criterios de PANS, que amplian el marco a inicios agudos no necesariamente asociados a estreptococo, fueron desarrollados posteriormente por esta autora y otros junto con Swedo.: Chang, K., Frankovich, J., Cooperstock, M., et al. (2015). «Clinical Evaluation of Youth with Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome (PANS): Recommendations from the 2013 PANS Consensus Conference». Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 25(1), 3-13.
• Las guias de consenso para evaluacion y abordaje de PANS/PANDAS fueron publicadas por este consorcio desde 2017.: Thienemann, M., Murphy, T., Leckman, J., et al. (2017). «Clinical Management of Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome: Part I—Psychiatric and Behavioral Interventions». Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 27(7), 566-573.
• Las sociedades cientificas de alergologia europea y estadounidense han publicado posiciones formales contrarias al uso clinico de los paneles de IgG contra alimentos para diagnostico de sensibilidades alimentarias.: Stapel, S. O., Asero, R., Ballmer-Weber, B. K., et al. (2008). «Testing for IgG4 against foods is not recommended as a diagnostic tool: EAACI Task Force Report». Allergy, 63(7), 793-796.
• Las pruebas Cyrex Labs, que combinan permeabilidad intestinal, anticuerpos contra antigenos alimentarios y reactividad cruzada con epitopos neuronales, las comercializa la empresa fundada por este especialista en inmunologia de barreras.: Vojdani, A., & Tarash, I. (2013). «Cross-Reaction between Gliadin and Different Food and Tissue Antigens». Food and Nutrition Sciences, 4(1), 20-32.
• La fundacion sueca de referencia historica del MELISA aplicado a metales fue fundada por esta medica.: Stejskal, V. D. M., Cederbrant, K., Lindvall, A., & Forsbeck, M. (1994). «MELISA—an in vitro tool for the study of metal allergy». Toxicology in Vitro, 8(5), 991-1000.
• La propuesta de un papel especifico de los mastocitos en una proporcion de cuadros del espectro autista, mediante activacion mastocitaria con liberacion de mediadores neuroactivos, es de este neurofisiologo de Tufts.: Theoharides, T. C. (2013). «Is a Subtype of Autism an Allergy of the Brain?». Clinical Therapeutics, 35(5), 584-591.