Deprescripción prudente y comunicación con el prescriptor

Comunicación con el prescriptor y deprescribing prudente

Las dos secciones previas del Bloque VI han presentado el repertorio farmacológico habitual en pediatría con TEA (§19) y las depleciones nutricionales asociadas a cada familia con la suplementación compensatoria orientada (§20). La presente cierra el bloque desarrollando los dos componentes operativos que articulan, en la práctica real, la lectura funcional con el manejo farmacológico convencional: la comunicación con el prescriptor como acto clínico estructural y los principios del deprescribing prudente como práctica de revisión farmacológica sistemática.

El territorio que la sección recorre es operativamente delicado. La medicación es competencia del prescriptor; el plan funcional integral coexiste con la medicación cuando ambos están bien articulados. La oposición entre ambos planos —que la práctica real documenta con frecuencia preocupante en algunos contextos— es uno de los patrones que produce iatrogenia visible. La articulación bidireccional entre profesional funcional, prescriptor y familia, sostenida sobre la información compartida y sobre el respeto a las competencias específicas, es la práctica defendible que la sección presenta y argumenta.

Encuadre operativo: del manejo paralelo al manejo integrado

La práctica clínica real en pediatría con TEA presenta, con frecuencia documentada, tres escenarios distintos en la relación entre profesional con orientación funcional, prescriptor de la medicación habitual y familia del paciente. La distinción entre los tres escenarios estructura la posición operativa que el manual sostiene.

El primer escenario es el manejo en paralelo sin comunicación entre profesionales. El niño tiene un pediatra o psiquiatra que prescribe medicación según su criterio clínico; la familia, simultánea o sucesivamente, consulta a un profesional con orientación funcional que pauta intervenciones dietéticas, suplementación dirigida y modulación de la microbiota; ninguno de los dos profesionales conoce con detalle lo que el otro hace. La situación es operativamente subóptima por varias razones: el riesgo de interacciones farmacológicas con suplementos (cuyo repertorio se desarrolló en §18.4) no se evalúa sistemáticamente; las depleciones nutricionales asociadas a la medicación (objeto del §20) no se abordan o se abordan sin coordinación; los cambios clínicos que la intervención funcional produce no llegan al prescriptor que podría incorporarlos a su decisión sobre dosis y duración del tratamiento; los cambios de medicación que el prescriptor decide no llegan al profesional funcional que podría ajustar la suplementación compensatoria en consecuencia. La carga sobre la familia, que actúa como intermediaria informal de información sin formación clínica para hacerlo con rigor, es operativamente significativa.

El segundo escenario es el manejo en oposición. La familia o el profesional con orientación funcional plantean, explícita o implícitamente, la retirada de la medicación prescrita como objetivo prioritario, sin articulación con el prescriptor que conoce el caso. Este escenario tiene iatrogenia bien documentada: niños con risperidona retirada de forma autónoma con reactivación severa de la irritabilidad y conducta autoagresiva que motivó la indicación original; niños con ISRS retirados bruscamente con síndromes de discontinuación marcados o con reactivación de cuadros ansiosos o depresivos; niños con antiepilépticos retirados sin pauta supervisada con riesgo de reactivación convulsiva; pacientes con cualquier psicotrópico retirado sin valoración del balance riesgo-beneficio individual. La oposición frontal a la medicación, cuando no se acompaña de articulación con el prescriptor, no es lectura funcional: es práctica autónoma con potencial iatrogénico, y el manual la presenta como tal.

El tercer escenario es el manejo integrado con comunicación bidireccional. El prescriptor mantiene su decisión clínica sobre la medicación; el profesional con orientación funcional aporta la lectura biológica del niño, las depleciones nutricionales que la medicación puede estar produciendo y la suplementación compensatoria orientada; la familia transmite información sobre cambios clínicos observados, intolerancias y preocupaciones específicas. Las decisiones sobre modificación de dosis, cambio de molécula o retirada de medicación corresponden al prescriptor, informado por todos los componentes del plan. La articulación es estructural, no protocolaria: requiere voluntad de comunicación, formato operativo viable y, en muchos contextos, esfuerzo activo de coordinación que ningún sistema sanitario facilita por defecto. La práctica clínica defendible que el manual sostiene se sitúa en este tercer escenario.

La comunicación con el prescriptor como componente operativo

La construcción operativa del tercer escenario requiere precisar qué información circula entre los profesionales implicados y la familia. El componente que el manual desarrolla es la comunicación con el prescriptor desde el plano del profesional funcional o de la familia que asume la articulación.

La información que el prescriptor necesita para ejercer su rol con la mejor base posible incluye varios componentes articulados. El listado completo de la medicación vigente del niño con sus dosis y formas de presentación —que el prescriptor habitualmente conoce de la medicación que él prescribe, pero puede no conocer de medicación prescrita por otros profesionales (pediatra de atención primaria, neurólogo, gastroenterólogo, otros)—. El listado completo de los suplementos en uso con sus dosis específicas, sus formas químicas y la pauta de administración; esta información es la que con mayor frecuencia el prescriptor desconoce y la que más impacto puede tener sobre su evaluación, particularmente en relación con interacciones farmacológicas (§18.4) y con depleciones compensadas (§20). Los hallazgos relevantes de pruebas funcionales si las hay (microbiota, OAT, panel nutrigenómico, marcadores redox y mitocondriales, perfil inmunológico), presentados con su interpretación y sin sobrevalorar la magnitud de la evidencia que sostienen las pruebas mismas. Los cambios clínicos observados desde la introducción de las intervenciones funcionales: respuesta sobre sintomatología digestiva, sueño, irritabilidad, atención, otros parámetros que pueden ser pertinentes para la valoración del plan farmacológico. Las intolerancias o efectos adversos atribuidos a la medicación o a la suplementación. Las preocupaciones específicas de la familia: efectos adversos que les preocupan particularmente, dudas sobre la duración del tratamiento, interés en consideración de modificaciones.

La información que la familia y el profesional funcional necesitan del prescriptor completa la bidireccionalidad. La indicación específica de la medicación: por qué se prescribió, qué objetivo terapéutico persigue. Los objetivos terapéuticos concretos: qué cambios clínicos se esperan, en qué plazo, con qué magnitud. Los criterios de respuesta esperados: cómo se evaluará si la medicación funciona. El plan de monitorización previsto: qué controles clínicos y analíticos, con qué periodicidad. Los criterios de retirada o ajuste si los hay: qué circunstancias motivarían modificación del plan farmacológico. Cuando esta información está disponible para la familia y para el profesional funcional, la articulación es operativamente más sólida.

El formato y canal de la comunicación dependen del contexto. En entornos sanitarios públicos, el informe escrito del profesional funcional dirigido al prescriptor (con copia para la familia) es el formato más habitual; las comunicaciones directas profesional-profesional (telefónicas, por correo electrónico institucional o por sistemas de mensajería sanitaria) son menos frecuentes pero más efectivas cuando se logran. En entornos privados, los informes estructurados con periodicidad acordada constituyen la práctica habitual. La familia como interlocutor —que muchas veces será quien físicamente lleve la información entre profesionales— se beneficia de la información presentada en formato comprensible y completo, con dosis específicas, formas químicas y pautas de administración detalladas.

Principios del deprescribing prudente

El término deprescribing se ha consolidado en la literatura clínica internacional, particularmente desde la geriatría y la medicina de polimedicación, para nombrar el proceso supervisado de reducción o retirada de medicación cuando los objetivos terapéuticos se han alcanzado, cuando los efectos adversos exceden el beneficio, o cuando la indicación original ha cambiado. La aplicación del concepto a la pediatría con TEA se ha desarrollado más recientemente y articula con la situación frecuente de pacientes con polifarmacia psiquiátrica acumulada en cuadros complejos crónicos.

La definición operativa del deprescribing prudente sitúa el concepto fuera de su confusión frecuente con la retirada autónoma o con la oposición a la medicación. El deprescribing prudente es acto clínico: lo decide un prescriptor con conocimiento del caso, sobre la base de evaluación integrada del balance riesgo-beneficio actual de cada medicación del paciente concreto, con plan estructurado para la implementación. No es retirada brusca ni omisión silenciosa de la medicación. No es objeción ideológica a la psicofarmacología. Es revisión farmacológica sistemática que la práctica clínica de calidad incorpora con periodicidad razonable en pacientes con tratamientos prolongados o con polifarmacia.

Tres condiciones operativas son no negociables para que el proceso merezca el nombre de deprescribing prudente.

La primera es la decisión clínica del prescriptor que conoce el caso. El prescriptor evalúa la indicación actual de cada medicación, la respuesta clínica obtenida, los efectos adversos presentes, las alternativas disponibles y el balance riesgo-beneficio actualizado. La decisión de mantener, reducir o retirar pertenece al ámbito clínico; el profesional funcional, la familia y otros profesionales implicados aportan información que el prescriptor incorpora a su evaluación, pero no sustituyen la decisión clínica.

La segunda es el plan estructurado con cronograma y monitorización. Las pautas de retirada de medicación psicotrópica requieren típicamente reducción gradual durante semanas o meses, con escalonado específico según la molécula, la duración del tratamiento previo y la respuesta clínica al descenso. Los plazos orientativos son del orden de semanas para algunos componentes con perfil más manejable y del orden de meses para componentes con mayor riesgo de reactivación o de síndrome de discontinuación. La monitorización clínica durante el proceso (con valoración periódica de la sintomatología que motivó la indicación original y de signos de discontinuación) es estructural.

La tercera es el soporte durante la retirada. La reducción farmacológica puede acompañarse de síndromes de discontinuación, de reactivación sintomática transitoria o de redistribución de funciones que el cuadro previamente medicalizado revele al desmedicarse. El soporte durante este proceso puede incluir suplementación dirigida apropiada al contexto, intervenciones no farmacológicas reforzadas, monitorización clínica estrecha y, en algunos cuadros, mantenimiento de dosis intermedias durante el tiempo necesario para la estabilización antes de continuar el descenso.

Cuándo plantear deprescribing prudente en TEA

Los escenarios donde la consideración del deprescribing prudente es operativamente relevante en pediatría con TEA pueden identificarse con claridad razonable.

El primero es el paciente con polifarmacia acumulada sin revisión sistemática. En cuadros complejos crónicos, las medicaciones tienden a acumularse: un antipsicótico atípico para irritabilidad introducido a los seis años, un estimulante para TDAH añadido a los ocho, un ISRS para ansiedad agregado a los diez, una benzodiacepina para crisis ocasionales que se mantuvo en uso continuado, una melatonina para sueño que se asume crónica. Cada medicación tuvo su indicación en su momento, pero el plan completo nunca se revisa como conjunto. La polifarmacia psiquiátrica pediátrica —fenómeno con frecuencia creciente documentada en algunas cohortes— es un escenario donde la revisión sistemática del plan farmacológico es operativamente necesaria, con valoración de qué medicaciones siguen siendo pertinentes, cuáles podrían reducirse y cuáles podrían retirarse.

El segundo escenario es el paciente con efectos adversos significativos que exceden el beneficio actual. La ganancia ponderal severa con desarrollo de síndrome metabólico bajo antipsicótico atípico, los efectos cognitivos marcados con topiramato, la pérdida de apetito persistente con estimulante con repercusión sobre crecimiento, los efectos sexuales o endocrinos con ISRS prolongados en adolescencia, otros patrones específicos: cuando los efectos adversos comprometen significativamente la calidad de vida y exceden el beneficio clínico inicial, la valoración del deprescribing prudente es pertinente.

El tercer escenario es el paciente con respuesta marcada a intervención funcional integral. Cuando la intervención dietética bien ajustada, la suplementación dirigida orientada por hallazgo, la modulación de la microbiota y otras componentes del plan funcional producen mejora sostenida de la sintomatología que motivó la indicación farmacológica inicial, la posibilidad de reducción farmacológica concomitante puede ser real. Este es probablemente el escenario donde la articulación con el prescriptor es más relevante: la documentación rigurosa del cambio clínico, la estabilidad sostenida durante semanas o meses, y la valoración del prescriptor sobre la pertinencia de plantear reducción son los componentes operativos.

El cuarto escenario es el paciente con cambio de cuadro clínico que cuestiona la indicación original. La maduración del niño, la mejora del entorno terapéutico no biomédico, los cambios en la dinámica familiar o la propia evolución del cuadro pueden modificar el perfil sintomático de manera que la medicación inicial pierda pertinencia. Una risperidona indicada por crisis severas de heteroagresión en un niño de seis años puede no tener la misma justificación a los doce años si las crisis no han reaparecido durante años. Un ISRS indicado por un episodio depresivo coyuntural puede no requerir mantenimiento indefinido. La consideración del deprescribing en estos contextos es uno de los componentes de la revisión farmacológica de calidad.

En los cuatro escenarios, la consideración operativa transversal es la necesidad de evaluación integrada antes de plantear modificaciones. La precipitación —"este medicamento ya no sirve, vamos a retirarlo"— produce iatrogenia tanto como la persistencia indefinida —"siempre lo ha tomado, hay que seguir"—. La evaluación integrada considera la indicación actualizada, la respuesta sostenida, los efectos adversos presentes, las alternativas disponibles y el contexto vital del niño concreto. El prescriptor que conoce el caso es quien construye, sobre toda esta información, la decisión sobre si proceder con deprescribing y con qué pauta.

Cómo plantear deprescribing sin oposición al prescriptor

La aproximación operativa al deprescribing en el contexto de la práctica funcional articulada con el prescriptor merece desarrollo específico. La aproximación adecuada no es la objeción frontal a la medicación ("el medicamento es perjudicial, hay que retirarlo"), ni la iniciativa autónoma ("voy a reducir la dosis sin avisar al prescriptor"), ni la insistencia presionante sobre el prescriptor ("retírelo ya"). Estas tres modalidades, frecuentes en la práctica real, producen resultados operativos pobres y, en algunos casos, iatrogenia clínica significativa.

La aproximación defendible se construye sobre tres componentes articulados. El primero es la documentación rigurosa de los cambios clínicos atribuibles a la intervención funcional: registros estructurados (no impresiones globales) sobre las variables que motivaron la indicación farmacológica, con seguimiento temporal que muestre la evolución. La documentación de irritabilidad reducida durante seis meses sostenidos, con escala formal o con observación sistemática, tiene mayor peso operativo que la afirmación general "mi hijo está mucho mejor".

El segundo es el planteamiento al prescriptor en términos de revisión de la indicación, no en términos de retirada como decisión ya tomada. La formulación "creo que mi hijo está mejor, ¿podríamos revisar si la medicación sigue siendo necesaria en la misma dosis?" es operativamente más eficaz —y más respetuosa de las competencias clínicas— que la formulación "queremos retirarle la medicación". La distinción no es semántica: el prescriptor que percibe que se le pide su evaluación clínica responde habitualmente con disposición a evaluar; el prescriptor que percibe que se le presenta una decisión ya tomada por la familia responde frecuentemente con resistencia.

El tercer componente es la conversación bidireccional sostenida en el tiempo, con la familia como interlocutor activo. La revisión farmacológica no es un acto puntual sino un proceso: la familia comunica observaciones; el prescriptor formula su evaluación; el profesional funcional aporta hallazgos relevantes; la decisión sobre modificaciones se construye con información de las tres partes. Esta dinámica requiere tiempo y disponibilidad que no todos los contextos asistenciales facilitan, pero es la práctica defendible.

Hay casos donde la decisión es directamente del prescriptor sin que la familia o el profesional funcional la planteen. El prescriptor que observa ganancia ponderal severa con antipsicótico atípico y decide reducir la dosis; el prescriptor que valora cambio de molécula por intolerancia; el prescriptor que considera retirada de benzodiacepina por uso prolongado innecesario; el prescriptor que ajusta antiepilépticos por evolución del cuadro convulsivo. En todos estos escenarios, la información que la familia y el profesional funcional pueden aportar es valiosa pero la iniciativa procede del prescriptor.

Iatrogenia del deprescribing mal hecho

La retirada inadecuada de medicación psicotrópica produce iatrogenia documentada cuya consideración honesta es uno de los componentes operativos no negociables de la sección.

Los síndromes de discontinuación son cuadros transitorios que pueden presentarse con la retirada brusca o demasiado rápida de varias familias farmacológicas. Los ISRS, particularmente los de vida media corta (paroxetina, fluvoxamina, venlafaxina en menor grado citalopram y sertralina) presentan síndromes de discontinuación característicos con sintomatología tipo gripal, mareos, parestesias eléctricas (descritas como "shocks" cerebrales por algunos pacientes), irritabilidad, alteraciones del ánimo y, en formas marcadas, sintomatología más intensa. La fluoxetina, con vida media larga, presenta menos riesgo de discontinuación. Las benzodiacepinas producen, con la retirada brusca tras uso prolongado, síndromes de discontinuación que pueden incluir ansiedad rebote, insomnio severo, hipertensión, taquicardia, irritabilidad y, en formas graves, convulsiones por discontinuación (más frecuente con las de vida media corta como alprazolam). Los antipsicóticos atípicos pueden presentar, con retirada brusca, discinesia por retirada y otros cuadros transitorios; la retirada gradual es la práctica habitual. Los corticoides —empleados en otras indicaciones pero relevantes mencionar transversalmente— producen, con retirada brusca tras uso prolongado, insuficiencia suprarrenal que puede ser clínicamente grave. La retirada gradual con pauta específica por molécula es la condición operativa para evitar estos cuadros.

La reactivación sintomática tras la retirada es el segundo dominio de iatrogenia potencial. El cuadro que motivó la indicación farmacológica puede reaparecer, total o parcialmente, al retirar el componente farmacológico. La consideración operativa central es la distinción entre reactivación sintomática genuina (que indicaría que la medicación seguía siendo necesaria) y reactivación transitoria por retirada (que es un fenómeno de discontinuación que se resuelve con el tiempo y no implica necesariamente reintroducción del fármaco). Esta distinción es difícil de establecer en el momento agudo y requiere tiempo de observación y, frecuentemente, consulta con el prescriptor que conoce el caso. La interpretación familiar precipitada de la reactivación transitoria como prueba de que "el medicamento era necesario" puede llevar a reintroducción innecesaria de fármacos cuyo deprescribing podría haber sido exitoso con paciencia.

La pauta de retirada gradual con monitorización es la práctica que minimiza ambos dominios de iatrogenia. Los principios operativos generales incluyen: reducción de dosis del 10-25 % a intervalos de semanas según la molécula y el tiempo de tratamiento previo; monitorización clínica estructurada durante el proceso (no solo en visitas programadas sino con disponibilidad para contacto con la familia ante cambios significativos); disposición a pausar el descenso ante reactivación significativa, manteniendo dosis intermedias durante el tiempo necesario antes de continuar; preparación para reintroducción del fármaco si la reactivación es sostenida y clínicamente significativa.

Articulación con el plan integral del cuadro

El deprescribing prudente es, en el plan integral del cuadro, uno de los componentes operativos. No es objetivo prioritario en sí mismo: la práctica defendible no plantea "retirar medicación" como meta central del trabajo funcional, sino "ajustar el plan completo a las necesidades reales del niño en cada momento". La medicación adecuadamente indicada, bien tolerada y revisada periódicamente es uno de los componentes del abordaje que puede convivir con la lectura funcional y con la suplementación compensatoria sin contradicción ni jerarquía valorativa.

La medicación que está en su lugar —que tiene indicación documentada, que produce beneficio clínico claro, que está bien tolerada, que se monitoriza con periodicidad razonable, cuyas depleciones nutricionales asociadas están compensadas con suplementación orientada— es parte del plan integral del paciente concreto, no obstáculo a él. La actitud que el manual sostiene hacia este escenario es respetuosa de la decisión clínica y articulada con ella, no oposicional. La risperidona que reduce la conducta autoagresiva severa en un niño con TEA y permite la convivencia familiar viable, con monitorización cardiometabólica estructurada y con compensación de CoQ10 y atención al perfil lipídico, es componente del plan, no enemigo del plan.

La medicación que ha excedido su utilidad —cuyo balance riesgo-beneficio se ha deteriorado, cuya indicación original ha cambiado, cuyos efectos adversos limitan la calidad de vida más allá del beneficio que aporta— merece consideración de revisión por parte del prescriptor. La aportación del profesional funcional y de la familia en este escenario es la información documentada que el prescriptor incorpora a su decisión, no la decisión misma.

Entre ambos extremos se sitúa el territorio amplio de la práctica clínica defendible: revisión periódica de cada componente del plan, ajustes graduales orientados por la respuesta clínica integrada, comunicación bidireccional sostenida entre los profesionales y la familia, atención a las depleciones nutricionales con suplementación compensatoria orientada, monitorización estructurada de los marcadores relevantes, articulación con el resto del abordaje (intervenciones terapéuticas no biomédicas, contexto educativo, dinámica familiar, otros componentes que exceden el ámbito de este manual). La práctica funcional bien ejercida en este territorio se distingue por la calidad de la articulación, no por la posición ideológica.

Cierre del Bloque VI y del Manual del Bloque 2

Con esta sección se cierra el Bloque VI — Medicación y manejo farmacológico-nutricional y, con él, el Manual del Bloque 2 — Medicina Funcional aplicada al TEA. Las tres secciones del bloque (§19, §20 y §21) han presentado, sin oposición y sin sustitución, el plano operativo donde la lectura funcional se articula con el manejo farmacológico convencional del cuadro: la panorámica del repertorio farmacológico habitual con sus indicaciones, perfiles de eficacia y efectos adversos relevantes; las depleciones nutricionales específicas por familia farmacológica y la suplementación compensatoria orientada coherente con todo el repertorio del Bloque V; y los componentes operativos de la comunicación con el prescriptor y los principios del deprescribing prudente como práctica de revisión farmacológica integrada.

El recorrido completo del Manual del Bloque 2 atraviesa seis dominios articulados. El Bloque I estableció el marco conceptual de la medicina funcional aplicada al TEA: foco en mecanismos subyacentes, individualización del abordaje, enfoque sistémico, diferenciación operativa respecto al enfoque convencional y al enfoque alternativo, limitaciones del campo. El Bloque II desarrolló la salud intestinal y el eje microbiota-intestino-cerebro en el plano aplicado: anatomía y función digestivas, microbiota y disbiosis, las tres vías del eje (neural, inmunometabólica, microbiana), permeabilidad intestinal, SIBO/SIFO y factores de daño sobre la salud intestinal. El Bloque III presentó el repertorio de pruebas y biomarcadores funcionales: anamnesis biomédica ampliada con la matriz operativa, pruebas de microbiota y OAT con el desarrollo del marco de William Shaw, toxicología funcional con el desarrollo de Dietrich Klinghardt y el tratamiento de las controversias, estado redox y mitocondria y panel nutrigenómico, panel inmunológico con el desarrollo de Cunningham y PANS/PANDAS.

El Bloque IV desarrolló las intervenciones dietéticas: dietas de eliminación con el desarrollo aplicado pleno del trabajo de Susan Owens sobre oxalatos, protocolos integrales con el desarrollo aplicado pleno de Natasha Campbell-McBride y Patrick Nemechek, cetogénica con el cribado obligatorio previo y el desarrollo de subgrupos respondedores caracterizados por Daniel Rossignol y Richard Frye, riesgos transversales con el desarrollo del modelo de inanición neurológica endógena de Marcella Piper-Terry. El Bloque V presentó la suplementación ortomolecular: cobertura nutricional de base con omega-3 calibrado a su importancia relativa al objeto, suplementación dirigida por dominio con los marcos aplicados de Amy Yasko y William Walsh para metilación, Rossignol y Frye para mitocondria, S. Jill James para redox, Theoharis Theoharides para inmunomodulación mastocitaria y Nemechek para soporte autonómico, modulación de microbiota con el desarrollo aplicado de Mauro Costa-Mattioli sobre psicobióticos vagal-mediados y de James Adams y Rosa Krajmalnik-Brown sobre transferencia de microbiota, cuestiones operativas transversales (calidad y forma química, megadosis, polifarmacia ortomolecular, interacciones, coste y carga familiar, retirada y ajuste). El Bloque VI cerró el recorrido con el manejo farmacológico-nutricional articulado.

A lo largo del recorrido, una posición operativa se ha mantenido como hilo conductor: el manual presenta el repertorio funcional aplicado al TEA pediátrico —su fundamento, su evidencia, sus limitaciones, sus riesgos documentados— sin endosar enfoques particulares ni descalificar otros. La atribución a los autores que han propuesto cada marco se ha hecho con la información operativa que el lector necesita para situar la procedencia. Las controversias del campo —pruebas provocadas con quelantes, sensibilidad alimentaria mediada por IgG, dietas restrictivas en niños con selectividad alimentaria preexistente, polifarmacia ortomolecular, marcos heterodoxos con base mecanística parcial y validación formal incompleta— se han presentado con sus argumentos y sus limitaciones, sin pronunciamiento normativo del manual. Los riesgos de iatrogenia documentados se han hecho visibles por subsección, integrados en el texto donde la consideración operativa los reclama, sin alarma y sin omisión.

La construcción del plan clínico individual sobre el repertorio que el manual presenta pertenece al profesional sanitario que conoce el caso y a la familia que acompaña al niño en su trayectoria. El manual ha presentado las herramientas que la medicina funcional aplica al TEA, los marcos que distintos autores y escuelas han propuesto, la evidencia que respalda cada componente y las limitaciones de cada uno. La articulación operativa entre estas herramientas para el paciente concreto —qué priorizar, en qué orden, con qué intensidad, con qué monitorización, durante cuánto tiempo, en qué articulación con el resto del abordaje terapéutico (intervenciones no biomédicas, contexto educativo, dinámica familiar) y con el manejo farmacológico convencional— es acto clínico individualizado que requiere conocimiento del paciente real, formación profesional adecuada y articulación entre todos los profesionales implicados.

El Manual del Bloque 1 estableció los dominios biológicos asociados al TEA en su plano patogénico y mecanístico. El Manual del Bloque 2 ha desarrollado el plano funcional aplicado: cómo se evalúa cada dominio en pediatría con TEA y qué intervenciones describe la literatura con qué evidencia y qué limitaciones. Ambos bloques configuran, articulados, un cuerpo de referencia divulgativo sobre el TEA desde la perspectiva biológica y funcional: el sustrato mecanístico que la patogénesis presenta, y el repertorio operativo que la medicina funcional aplica. Las remisiones entre ambos bloques, sostenidas a lo largo del Manual del Bloque 2 sin reescritura de lo ya tratado, materializan esa articulación. La integración de ambos manuales en el trabajo concreto sobre el niño con TEA pertenece, una vez más, al ámbito clínico individualizado.

Fuentes

• El desarrollo aplicado sobre transferencia de microbiota como intervencion se atribuye a estos dos autores.: Kang, D.-W., Adams, J. B., et al. (2019). «Long-term benefit of Microbiota Transfer Therapy on autism symptoms and gut microbiota». Scientific Reports, 9(1), 5821.
• Los marcos aplicados de metilacion en la suplementacion ortomolecular dirigida se atribuyen a estos dos autores.: Yasko, A. (2009). Autism: Pathways to Recovery. Neurological Research Institute. // Walsh, W. J. (2014). Nutrient Power: Heal Your Biochemistry and Heal Your Brain. Skyhorse Publishing.
• El marco de interpretacion de las pruebas de microbiota y OAT (acidos organicos) en el abordaje funcional del TEA se atribuye a este autor.: Shaw, W., Kassen, E., & Chaves, E. (1995). «Increased urinary excretion of analogs of Krebs cycle metabolites and arabinose in two brothers with autistic features». Clinical Chemistry, 41(8), 1094-1104.
• El desarrollo aplicado sobre psicobioticos mediados por via vagal en la modulacion de la microbiota se atribuye a este autor.: Sgritta, M., et al. (2019). «Mechanisms Underlying Microbial-Mediated Changes in Social Behavior in Mouse Models of Autism Spectrum Disorder». Neuron, 101(2), 246-259.
• El marco inmunologico ligado a PANS/PANDAS aplicado en el panel inmunologico se atribuye a esta autora.: Kirvan, C. A., Swedo, S. E., Heuser, J. S., & Cunningham, M. W. (2003). «Mimicry and autoantibody-mediated neuronal cell signaling in Sydenham chorea». Nature Medicine, 9(7), 914-920.
• La caracterizacion de subgrupos respondedores a la dieta cetogenica en TEA se atribuye a estos dos autores.: Rossignol, D. A., & Frye, R. E. (2012). «Mitochondrial dysfunction in autism spectrum disorders: a systematic review and meta-analysis». Molecular Psychiatry, 17(3), 290–314.
• El trabajo aplicado sobre dietas de eliminacion centradas en oxalatos se atribuye a esta autora.: Konstantynowicz, J., Porowski, T., Zoch-Zwierz, W., Wasilewska, J., Kądziela-Olech, H., Kulak, W., Owens, S. C., Piotrowska-Jastrzębska, J., & Kaczmarski, M. (2012). «A potential pathogenic role of oxalate in autism». European Journal of Paediatric Neurology, 16(5), 485-491.
• El abordaje de la toxicologia funcional aplicada al TEA se atribuye a este autor.: Klinghardt, D., & Williams, L. (1996). A.R.T., Autonomic Response Testing. American Academy of Neural Therapy.
• El marco aplicado sobre estado redox en la suplementacion dirigida se atribuye a esta autora.: James, S. J., et al. (2004). «Metabolic biomarkers of increased oxidative stress and impaired methylation capacity in children with autism». American Journal of Clinical Nutrition, 80(6), 1611-1617.
• El marco de inmunomodulacion mastocitaria en la suplementacion dirigida se atribuye a este autor.: Theoharides, T. C. (2013). «Is a Subtype of Autism an Allergy of the Brain?». Clinical Therapeutics, 35(5), 584-591.
• Los protocolos integrales dietetico-intestinales aplicados al TEA se atribuyen a estos dos autores.: Campbell-McBride, N. (2004). Gut and Psychology Syndrome: Natural Treatment for Autism, Dyspraxia, A.D.D., Dyslexia, A.D.H.D., Depression, Schizophrenia. Medinform Publishing.