Componentes de las funciones ejecutivas en el TEA: caracterización aplicada

II.2. Componentes de las funciones ejecutivas

La presente exposición adopta, para el desarrollo de esta sección, una articulación en siete componentes que es la habitual en la literatura aplicada al TEA y en los manuales de neuropsicología clínica del desarrollo. Esta articulación expande el modelo de tres componentes nucleares propuesto por Adele Diamond (2013) —memoria de trabajo, inhibición, flexibilidad cognitiva— incorporando, con identidad operativa propia, las funciones ejecutivas que Diamond presenta como derivadas (planificación, organización) y las dos dimensiones más directamente vinculadas a la regulación de la conducta y la emoción (autorregulación emocional, monitorización y control de la conducta). La razón para preferir la articulación de siete componentes a la formulación más parsimoniosa es práctica: las manifestaciones cotidianas de la disfunción ejecutiva no se viven como déficit de un sustrato común, sino como dificultades específicas en cada uno de estos siete frentes, y la lectura aplicada del perfil de cada niño o joven con TEA se beneficia de poder identificar el componente concreto que está más comprometido.

Cada subsección que sigue presenta el componente con tres elementos: definición operativa, manifestaciones cotidianas que permiten reconocerlo en el día a día, y proyección sobre los niveles de autonomía descritos en el Bloque mayor I. La sección II.5 desarrolla en detalle esta proyección como articulación de cierre del bloque; las subsecciones de II.2 la avanzan en cada componente.

II.2.1. Planificación

La planificación es la capacidad de formular una meta y diseñar la secuencia de pasos necesaria para alcanzarla, anticipando los recursos que harán falta, el tiempo que cada paso requiere y el orden en que deben encadenarse. En la formulación de Muriel Lezak, la planificación constituye el segundo de los grandes ámbitos ejecutivos —entre la voluntad que formula la intención y la ejecución intencional que la traduce en conducta—; en el modelo de Diamond, es una de las funciones ejecutivas superiores que emergen de la coordinación de los tres componentes nucleares. Implica, en términos cognitivos, la capacidad de representarse mentalmente un estado futuro que aún no existe y de trabajar hacia atrás desde ese estado para identificar los pasos intermedios.

La planificación opera en escalas muy distintas. Puede ser micro-planificación —el conjunto de decisiones que estructuran los próximos minutos: qué meto primero en la mochila, en qué orden lavo la fruta y caliento la sopa, qué tengo que hacer antes de salir de casa— o planificación a medio y largo plazo —cómo organizo la semana de exámenes, qué pasos sigo para preparar un viaje, cómo estructuro el aprendizaje de una habilidad nueva durante varios meses. Aunque la magnitud de la escala varía, el mecanismo cognitivo subyacente es el mismo: anticipar un objetivo, descomponerlo en pasos y ordenarlos en el tiempo.

Las manifestaciones cotidianas de una planificación comprometida son reconocibles. La persona inicia una tarea sin haber organizado los materiales y se ve obligada a interrumpirla para buscar cada elemento. Se queda atascada al primer obstáculo porque no había previsto alternativas. Se sorprende por la duración de la tarea porque no la había anticipado. Llega tarde porque no calculó el tiempo necesario para los preparativos. Cocina algo sin tener todos los ingredientes. Sale a comprar sin lista y vuelve sin la mitad de lo que necesitaba. En contextos académicos, no organiza los pasos de un trabajo escolar y lo entrega incompleto o desordenado. Estas manifestaciones no describen falta de inteligencia ni desinterés: describen específicamente la dificultad para anticipar y secuenciar.

La proyección de la planificación sobre los niveles de autonomía es directa. En la autonomía básica, la planificación opera sobre las secuencias del autocuidado: ducharse implica un orden de pasos que la persona debe sostener internamente. En la autonomía instrumental, la planificación es la función que más explícitamente sostiene la gestión del tiempo, la preparación de comidas, la organización de las compras, el uso del transporte público. En la autonomía vocacional, la planificación es indispensable para sostener un puesto de trabajo —llegar puntual, organizar la jornada, completar tareas dentro de plazos, anticipar lo necesario para el día siguiente. Cuando la planificación está comprometida, el trabajo cotidiano de la familia y de los profesionales tiende a centrarse en proveer apoyos externos —horarios visuales, secuencias gráficas, recordatorios, listas— que cumplen, desde fuera, la función que la planificación interna no logra sostener. Estos apoyos, lejos de ser sustitutos definitivos, son andamiajes que pueden retirarse de forma gradual a medida que la planificación interna se consolida.

II.2.2. Organización

La organización es la capacidad de clasificar, priorizar y estructurar la información, los objetos, los espacios y las tareas para facilitar su uso eficiente. Mientras que la planificación opera primordialmente sobre el eje temporal —qué viene antes, qué viene después—, la organización opera sobre el eje informacional y espacial: qué pertenece a qué categoría, qué tiene prioridad sobre qué, dónde se sitúa cada cosa, qué información es relevante y cuál es ruido. Ambos componentes están estrechamente vinculados —una buena organización facilita la planificación y una buena planificación reorganiza— pero pueden disociarse: hay personas con dificultades de planificación que son buenas organizadoras de su entorno físico, y al revés.

La organización tiene una dimensión externa y una interna. La organización externa es la que ordena el entorno físico: cómo se distribuyen los objetos en una habitación, cómo se clasifican los materiales escolares, cómo se categoriza la información en una carpeta o en un sistema de archivos. La organización interna es la que estructura el contenido mental: cómo se agrupan las ideas en una categoría, cómo se reconoce lo principal frente a lo secundario, cómo se elabora un esquema mental de algo complejo. Ambas dimensiones son trabajables y suelen reforzarse mutuamente —cuando el entorno físico está bien organizado, la organización mental se apoya en esa estructura externa.

Las manifestaciones cotidianas de la organización comprometida son visibles. La habitación o la mochila en estado de desorden persistente, no por desinterés sino por incapacidad real de establecer categorías y mantenerlas en el tiempo. La pérdida frecuente de objetos —llaves, móvil, gafas, papeles— porque no hay un lugar fijo asignado y, aunque lo haya, no se respeta. La dificultad para distinguir lo urgente de lo importante y la consiguiente parálisis ante un volumen de tareas que no se sabe priorizar. La dificultad para resumir un texto, para identificar la idea principal de una explicación o para responder a una pregunta sin entrar en detalles secundarios irrelevantes. En el contexto académico, la entrega de trabajos completos pero desordenados, o el estudio para un examen sin distinguir lo central de lo accesorio.

La organización conecta con los tres niveles de autonomía descritos en el Bloque mayor I. En la autonomía básica, sostiene el mantenimiento del propio espacio y de los propios objetos: vestirse implica saber dónde está cada prenda, peinarse requiere encontrar el peine, lavarse los dientes pide que el cepillo y el dentífrico estén en un lugar reconocible. En la autonomía instrumental, la organización es lo que vuelve manejable el espacio doméstico —la cocina, la nevera, el armario, el sistema de pagos y facturas— y permite manejar las gestiones que la vida adulta exige —documentación, citas médicas, correspondencia. En la autonomía vocacional, la organización del puesto de trabajo, de los materiales, del flujo de tareas es a menudo el factor que distingue entre un desempeño que sostiene el empleo y un desempeño que lo pone en riesgo.

II.2.3. Memoria de trabajo

La memoria de trabajo es la capacidad de mantener información activa en la mente y operar con ella durante el tiempo necesario para completar una tarea cognitiva. Es uno de los tres componentes nucleares del modelo de Diamond (2013) y uno de los más estudiados en la psicología cognitiva contemporánea, particularmente a partir del modelo articulado por el psicólogo británico Alan Baddeley desde los años setenta del siglo pasado, que la distingue de la memoria a corto plazo entendida como simple almacenamiento. La memoria de trabajo no es solo retener, sino retener y manipular simultáneamente: mantener un número de teléfono mientras se marca, sostener el sentido de una frase mientras se procesa la siguiente, llevar un cálculo intermedio mientras se resuelve un problema mayor.

El sustrato neural de la memoria de trabajo está particularmente vinculado a la corteza prefrontal dorsolateral y a sus conexiones con áreas parietales. Su funcionamiento se concibe habitualmente en términos de capacidad limitada: una persona puede sostener simultáneamente un número finito de elementos en memoria de trabajo —en torno a cuatro elementos en estimaciones contemporáneas, frente al clásico "siete más o menos dos" de Miller—, y la sobrecarga de esa capacidad bloquea el procesamiento. Cuando un niño recibe una instrucción de cinco pasos y solo ejecuta los dos primeros, lo que ha ocurrido no es necesariamente inatención o desobediencia: es que su memoria de trabajo no ha podido sostener los cinco elementos simultáneamente.

Las manifestaciones cotidianas son numerosas. Dificultad para seguir instrucciones de varios pasos —"recoge la mesa, mete los platos en el lavavajillas y luego vienes a hacer los deberes"—, donde el niño hace el primer paso y se queda sin guía interna para los siguientes. Dificultad para sostener una conversación con varios interlocutores, perdiendo el hilo de quién dijo qué. Olvido frecuente de lo que se iba a hacer al entrar en una habitación. Dificultad para retener un encargo que se le da oralmente sin apuntarlo. Dificultad para realizar cálculos mentales encadenados, no porque falle la operación aritmética sino porque se pierde el resultado intermedio. Dificultad para leer un texto largo manteniendo el hilo argumental de las páginas previas. En contextos académicos, dificultad para tomar apuntes mientras se escucha al profesor: el procesamiento simultáneo de escuchar, comprender, decidir qué es importante y escribir excede la capacidad disponible.

La proyección sobre la autonomía es transversal porque la memoria de trabajo está implicada en prácticamente toda actividad cognitivamente exigente. En la autonomía básica, sostiene la realización de secuencias de autocuidado que requieren recordar lo que ya se ha hecho y lo que falta por hacer. En la autonomía instrumental, es la que permite seguir las indicaciones para llegar a un sitio, recordar la lista de la compra mientras se recorren los pasillos del supermercado, sostener una conversación telefónica para resolver una gestión, atender una explicación y aplicarla después. En la autonomía vocacional, es la base del aprendizaje funcional: una persona con memoria de trabajo limitada puede aprender una tarea nueva, pero el ritmo y el formato de la enseñanza tienen que respetar los límites de su capacidad —pasos cortos, repetición, apoyos externos que descarguen información de la memoria de trabajo. Aquí el papel de los apoyos visuales y de las secuencias gráficas es directamente compensatorio: un horario visual en la cocina hace innecesario sostener internamente el conjunto de pasos de la receta.

II.2.4. Flexibilidad cognitiva

La flexibilidad cognitiva es la capacidad de cambiar de perspectiva, de estrategia o de regla de respuesta cuando la situación lo requiere. Es el tercero de los componentes nucleares del modelo de Diamond, y la literatura la describe habitualmente con dos dimensiones complementarias: el set shifting o desplazamiento de set —cambiar la regla bajo la que se está operando, como cuando se pasa de clasificar tarjetas por color a clasificarlas por forma— y el cambio de perspectiva —reconocer que la misma situación puede verse desde otro punto de vista. Implica, en términos cognitivos, soltar una representación que se estaba sosteniendo y adoptar otra, capacidad que requiere a su vez inhibir la respuesta dominante anterior y mantener la nueva en memoria de trabajo (de ahí su interdependencia con los otros dos componentes nucleares).

Los instrumentos clásicos de evaluación de la flexibilidad cognitiva —el Wisconsin Card Sorting Test (WCST), el Trail Making Test B— miden precisamente esta capacidad de soltar una regla aprendida cuando deja de ser válida. La perseveración en respuestas que ya no funcionan, característica de las lesiones frontales que Alexander Luria describió, es la manifestación más directa de la rigidez cognitiva.

Las manifestaciones cotidianas son particularmente reconocibles en el TEA, donde la rigidez cognitiva y la insistencia en lo invariante son rasgos descritos desde las primeras formulaciones clínicas del trastorno. Dificultad para aceptar cambios en la rutina —que la actividad de la tarde se cambie por otra, que se altere el orden habitual de las tareas, que un trayecto se haga por una calle distinta. Dificultad para modificar un plan cuando aparece un imprevisto —la actividad cancelada, el medio de transporte que no funciona, el ingrediente que falta. Insistencia en aplicar una regla aprendida incluso cuando la situación pide otra —el saludo formal con personas con las que ya se tiene confianza, la fórmula social en contextos donde no aplica. Dificultad para entender que otras personas pueden tener un punto de vista distinto del propio, no por mala fe ni por falta de empatía afectiva, sino por una limitación específica para sostener mentalmente dos representaciones alternativas de la misma situación. Dificultad para generalizar una habilidad aprendida en un contexto a otros contextos, dificultad que la literatura sobre TEA ha documentado de forma robusta y que tiene aquí parte de su explicación cognitiva.

La proyección sobre la autonomía es decisiva precisamente porque la vida real no es estructuralmente estable. En la autonomía básica, la flexibilidad permite que el aprendizaje del autocuidado realizado en casa se mantenga cuando se sale de casa: bañarse en un hotel, vestirse con ropa de otra estación, comer con cubiertos distintos de los habituales. En la autonomía instrumental, la flexibilidad es la que permite adaptarse a imprevistos en el desplazamiento autónomo —línea de transporte cortada, lluvia inesperada, tienda cerrada— sin que la situación produzca un bloqueo desproporcionado. En la autonomía vocacional, la capacidad de aceptar cambios en las tareas, ajustarse a nuevas instrucciones, trabajar con compañeros distintos o cambiar de procedimiento cuando se actualiza un protocolo es a menudo el factor que distingue entre un desempeño laboral sostenible y un desempeño que se erosiona ante el primer cambio organizativo. El trabajo deliberado sobre la flexibilidad —exposición gradual a pequeños cambios, anticipación de las alteraciones previsibles, refuerzo de los momentos en que la adaptación se logra— es uno de los aprendizajes funcionales más importantes y se desarrolla con detalle en el Bloque mayor IV.

II.2.5. Inhibición

La inhibición es la capacidad de frenar respuestas automáticas, impulsos, distracciones o tentaciones inmediatas cuando esas respuestas alejarían a la persona del objetivo que persigue. Es el primero de los tres componentes nucleares del modelo de Diamond, y a menudo se considera el más básico desde un punto de vista evolutivo: las otras funciones ejecutivas presuponen, en algún grado, la capacidad de no responder al impulso dominante. Diamond distingue habitualmente entre dos formas: la inhibición de la respuesta motora o conductual —no actuar el impulso inmediato— y la inhibición de la interferencia atencional —no atender al distractor saliente. Ambas comparten mecanismo —resistir lo dominante para permitir lo controlado— pero pueden disociarse en estudios neuropsicológicos detallados.

El sustrato neural de la inhibición implica de forma preferente a la corteza prefrontal ventrolateral y a sus circuitos frontoestriatales: cuando la corteza prefrontal "frena" una respuesta automática, lo hace en buena medida modulando la actividad de los ganglios basales que tienden a liberarla. La maduración del control inhibitorio, como la sección II.3 desarrolla, es una de las más prolongadas del desarrollo, y este hecho explica que muchas conductas atribuidas a "falta de voluntad" o "mal comportamiento" en niños y adolescentes describan en realidad limitaciones específicas y madurativas del control inhibitorio.

Una distinción adicional importa para el trabajo aplicado: la inhibición de la respuesta inmediata —contenerme ahora— y el retraso de la gratificación —no tomar la recompensa pequeña ahora para obtener la mayor más tarde. Esta última capacidad fue popularizada por los experimentos del psicólogo Walter Mischel en la Universidad de Stanford a finales de los años sesenta, conocidos como test de la golosina o marshmallow test, en los que niños pequeños debían esperar quince minutos sin comerse un dulce para recibir un segundo dulce al final. Los seguimientos longitudinales de aquellos niños mostraron, con limitaciones metodológicas que la literatura posterior ha matizado, asociaciones entre la capacidad temprana de retrasar la gratificación y diversos indicadores posteriores de desempeño académico, laboral y social. La capacidad de diferir una recompensa pequeña en favor de una mayor a mediano plazo es, conceptualmente, una forma específica de control inhibitorio aplicada al eje temporal.

Las manifestaciones cotidianas de una inhibición comprometida son variadas. Impulsividad motora —tocar lo que no se debe tocar, levantarse cuando hay que permanecer sentado, salir corriendo en la calle sin verificar el tráfico. Impulsividad verbal —interrumpir, decir lo primero que viene a la mente sin filtrarlo socialmente, contestar antes de haber escuchado la pregunta. Distractibilidad —no poder sostener la atención en una tarea porque cualquier estímulo saliente del entorno la captura. Dificultad para esperar el turno —en una conversación, en una cola, en un juego. Dificultad para retrasar la gratificación —preferir el premio pequeño ahora al grande mañana, lo que tiene consecuencias prácticas importantes en gestión del dinero, gestión del estudio, gestión de la salud. Perseveración en una conducta gratificante cuando ya debería haberse detenido —insistir en un tema de interés cuando el interlocutor da signos de cansancio, prolongar un videojuego más allá del tiempo acordado.

La proyección de la inhibición sobre la autonomía es central porque la conducta autónoma exige, casi por definición, subordinar el impulso inmediato al objetivo a más largo plazo. En la autonomía básica, la inhibición sostiene capacidades como esperar la hora de la comida, terminar de masticar antes de hablar, no rascarse una herida que está cicatrizando. En la autonomía instrumental, es la base de la toma de decisiones responsables: comprar lo necesario y no lo apetecible, gestionar el dinero sin agotarlo en gratificaciones inmediatas, esperar el turno en una gestión, no responder a una situación frustrante con una conducta que la empeora. En la autonomía vocacional, el control inhibitorio sostiene la capacidad de tolerar tareas poco interesantes, contener reacciones emocionales ante conflictos laborales, seguir protocolos aunque parezcan tediosos y diferir el descanso hasta haber completado lo necesario. Una buena parte del trabajo de las técnicas conductuales presentadas en el Bloque mayor IV —economía de fichas, refuerzo diferencial, contratos conductuales— opera, en última instancia, fortaleciendo el control inhibitorio al hacer explícito y reforzado el vínculo entre la espera y la recompensa.

Fuentes

• La perseveracion en respuestas que ya no funcionan como manifestacion de la rigidez cognitiva, caracteristica descrita en las lesiones frontales.: Luria, A. R. (1973). The Working Brain: An Introduction to Neuropsychology. Basic Books.
• La planificacion como el segundo de los grandes ambitos ejecutivos, situado entre la voluntad que formula la intencion y la ejecucion intencional que la traduce en conducta.: Lezak, M. D. (1982). «The Problem of Assessing Executive Functions». International Journal of Psychology, 17(1-4), 281-297.
• El modelo de tres componentes nucleares de las funciones ejecutivas (memoria de trabajo, inhibicion y flexibilidad cognitiva), del que derivan las funciones ejecutivas superiores como planificacion y organizacion.: Diamond, A. (2013). «Executive Functions». Annual Review of Psychology, 64, 135-168.
• El modelo de memoria de trabajo que la distingue de la memoria a corto plazo entendida como simple almacenamiento, articulado desde los anos setenta.: Baddeley, A. D., & Hitch, G. (1974). «Working Memory». En G. H. Bower (Ed.), The Psychology of Learning and Motivation, 8, 47-89. Academic Press.
• La estimacion clasica de la capacidad de la memoria a corto plazo en 'siete mas o menos dos' elementos.: Miller, G. A. (1956). «The Magical Number Seven, Plus or Minus Two: Some Limits on Our Capacity for Processing Information». Psychological Review, 63(2), 81–97.
• Instrumentos clasicos de evaluacion de la flexibilidad cognitiva que miden la capacidad de soltar una regla aprendida cuando deja de ser valida.: Berg, E. A. (1948). «A simple objective technique for measuring flexibility in thinking». The Journal of General Psychology, 39(1), 15–22.
• Los experimentos del 'test de la golosina' (marshmallow test) sobre el retraso de la gratificacion, en los que ninos debian esperar quince minutos sin comer un dulce para recibir un segundo dulce.: Mischel, W., & Ebbesen, E. B. (1970). «Attention in delay of gratification». Journal of Personality and Social Psychology, 16(2), 329-337.